一文读懂医保DRG付费中的那些“机关”

【编者按】20世纪80年代， 医保 DRG 从数据收集和疾病分组后即进入定价与支付范畴，到医疗付费方获得谈判优势和建立激励机制转折。中国医保DRG改革仍在进行，有哪些经验值得学习推广？

本文发于中国医疗保险，作者杨燕绥/廖藏宜；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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医疗DRG和医保DRG是两个相互关联且功能不同的事务，前者是医保DRG的基础。医保人要向医疗专家学习DRG，建立医保DRG付费机制，特别要把握好医保DRG付费机制中的“机关”。

医保DRG的主要特征

20世纪60年代产生的医疗DRG是个方法问题，在数据收集和疾病分组后即进入医疗医院管理范畴，支持和推动的循证医疗和医疗的职业化。医疗DRG重在疾病诊断相关分组（以下简称“病组”），是将具有临床过程同质、复杂程度相似、资源消耗相近的病例归为一组，即病例组合，用于改善医院管理标准化和信息系统、建立医疗质量评估、促进医生组工作绩效管理等工作。

20世纪80年代产生的医保DRG是个机制问题，在数据收集和疾病分组后即进入定价与支付范畴。从此，医疗付费方获得谈判优势和建立激励机制的转折。医保DRG用于定价、预算、支付，甚至影响基本医疗保障的筹资，即DRG-PPS。因此，以英国、加拿大等继续实行国民公费住院医疗的国家，更加关注医疗操作中的资源消耗，据此预测医疗费用和制定财政预算，被业内称为非正宗的DRG。以德国、法国、澳大利亚、韩国及其北欧实行社会医疗保险制度的国家，更加关注临床相似性，以加强医疗保险基金和医院医生的对话与谈判的说服力，以促进医疗服务社会契约的推行。

医保DRG具有九个特征，即4个关注、3个手段和2个机制。

4个关注如下：（1）关注疾病诊断分组的科学性，尊重专家组意见支持适度调整，建立与医生的对话平台，包括面对面的对话和利用智能审核系统的医生窗口对话；（2）关注影响成本的资源消耗指数和时间消耗指数，以影响合理定价；（3）关注疾病编码的应用，因其直接影响支付的公平性；（4）关注医疗服务质量和费用的关系，保障参保人的利益。

3个手段如下：（5）运用相对权重确认病组成本并做为确认医保支付的基础；（6）制定基础费率，即年度医保预算支出除以总权重（病例数*权重）形成基础费率，每个病组价格基本相同，即同地同病同价；（7）动态调控，为实现医保DRG改革目标和坚持社会医疗保险的公平性，医保需要建立调控机制。例如，在台湾健保经验中有儿科病组的1+x；有将费用分为医药护技管5类后分别计算DRG的权重。在国内，为鼓励三级医院持续收治危重患者，有的实行特病单议，条件不成熟前不入组；有的增加点值。

2个机制如下：（8）结余留用，引导医疗机构建立提质增效的内生机制，并在区域内合理有序的竞争。（9）合理超值分担，是DRG的升级版，并非打包定价，也非超支分担，如某些地区对超支分担50%。合理超支分担的目的在于支持医生组接治疑难危重患者和进行临床创新，但需要确认其合理性。医生组必须提供超值服务的成本疗效分析报告，通过同行评审和大数据评估，才可以获得财政支持和医保补偿。因此，在现代医院管理中应当具有运用卫生经济学、管理学和医保政策制作病组成本疗效分析报告的人才。

中国医保DRG改革进展

2018年医疗保险数据显示，国家医保局确定的30个DRG试点城市的参保情况和基金收支状况如下，4个直辖市、8个省会城市覆盖的参保人口达1.92亿，医疗保险基金年收入5282亿元、年支出4102亿元。在国家试点城市基础上，相关省份也在筹备省级DRG试点。还有先行先试的玉溪、三明（国家卫计委试点）、深圳（国家卫计委试点）、唐山、邯郸、镇江、柳州、红河州、攀枝花、衢州、台州、温州、防城港、四平、榆林、德清等十几个城市和云南、四川等省份，基金份额达到全国的30%左右。

2019年，全国已有2个省份出台了具体的省级实施方案。2019年5月24日，广西自治区医保局和卫健委联合印发《全区疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案》（桂政办发[2019]138号），按照“一年打基础，两年推重点，三年全覆盖”思路，确定了“2019年，各统筹地区启动DRG付费方式改革工作，完成三级定点医疗机构DRG分组和分值确定；2020年，各统筹地区三级定点医疗机构实现DRG付费；2021年，逐步覆盖二级定点医疗机构和符合条件的一级定点医疗机构”工作目标。2019年7月10日，浙江省五部门联合发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发[2019]12号），浙江省在总额预算管理下全省全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费，其实施路径包括省级制定DRGs标准、地市计算DRGs点数和统筹区确定DRGs点值。

综上所述，全国各市有四种情况： 一是尚在准备期，没有具体行动计划；二是进入实验期，在几家医院和部分病组进行实验；三是局部推行期，全部三级公立医院进入试点；四是全面试行期，各类各级医疗机构全部进入改革。 事实上，只有进入第四种情况才能看到各级各类医疗机构之间的竞争和医保DRG在分级诊疗中的引导作用。

医保DRG的引导机制

在美国和德国推行医保DRG的初期，均出现一批倒闭的医院。在我国全面实行DRG 付费的金华市、柳州市和佛山市均未出现医院倒闭现象，这是为什么呢？

我们在做上述三市的医保支付改革评估过程中发现，医保基金管理机构（医保中心）作为医疗服务协议的甲方，充分发挥了参保人法定代理人的角色，充分考虑本地医疗机构的实际情况，特别是主要医院的具体情况，尝试性的建立了调整机制。在老工业基地的柳州市，长期坚持精细化管理和医保医疗对话机制，不断改善医保智能审核与监控的事前提示功能，并听取医生意见改善临床知识库，得到医生们的欢迎与支持，全市各类各级医疗机构全部参与到医保DRG支付改革，当年出现医保基金有结余、医院有结余、患者负担可控的共赢局面。总之，前期地方医保的经验值得总结和推广。

1、把握宏观、中观和微观的利益导向

以金华市和佛山市为例，在宏观上，基于地区经济发展水平，控制卫生总费用的合理增长；在中观上，坚持以收定支和总额预算管理原则，放水养鱼的引入各类医疗机构，建立随机均值的医保DRG付费和结余留用激励机制，同时通过点数和分值法建立了医保基金收支平衡的长效机制；在微观上，引导医疗机构建立提质增效控制成本的内生机制。伴随医保DRG的精细管理，医疗服务的有效治理，各级各类医院合理接诊与治疗。中国有望形成医疗保险基金的指数化点值，引导社会评价医疗保险基金的使用价值。

2、创立DRG-PPS的点数分配机制

从佛山案例看到，一旦公布DRG的基础费率和调整系数，医保支付即从后付制进入预付制，支付标准公开化，支持医疗机构制定发展战略和进行预算管理。有学术研究将其定义为医保支付的2.0版，便于医疗利益相关人参与和实现三医联动。

2010年中国颁布了《社会保险法》，实行法定全民社会医疗保险，加上医疗救助形成基本医疗保障。这个制度安排要兼顾德国社会医疗保险和英国国民医疗保障的主要特征，因此医保DRG即要考虑临床相似性，通过与医对话达成共识；也有关注资源消耗，坚持以收定支下的总额预算管理。中国医保人成功的兼顾了这两个特征，在推进医保DRG的同时创立了总额预算下的点数加考核的分配机制，最终实现以收定支的总额控制，伴随经济发展水平随着工资增长而合理增长，建立了医保基金收支平衡与有效使用的长效机制。以佛山为例，医疗机构年度应支付总额=本年度考核后年度总点数*年度每点数费用（点值）*考核清算系数-该院参保人住院个人自负总额。

3、促进公立医院改革的调整系数

在实施医保DRG付费改革过程中，获得地区核心医院和专家组的支持是必要条件。基础费率是激励医院并传导医生的机制问题。在某地试行DRG支付几个月后，一些三级医院急着要买达芬奇，另一些三级医院急着下放CMI值偏低的病组，还有很多医院开始控制成本，激励效果明显。但其导向是否正确，需要与城市和地区的卫生医疗发展规划进行匹配后进行评估。

为此，医疗资源比较集中的大城市的医保支付改革举步艰难。在一些经济条件和社会治理相对好的地级市先行开展起来，这些城市医保DRG改革的一个创举即针对当前医疗机构成本和改革发展目标制定调整机制，包括限期系数法、限期点数法（一般为期三年）和综合措施。

以金华市为例，调整机制为限期系数法，即原医院成本/CMI。这等于给医疗成本相对高的大型医院一个适应期，激励医院控制成本、提高质量、找准定位，对接全市的病组均值，实现结余留用。金华市中心医院当年实现CMI值增长高于次均费用增长的目标。

以佛山为例，调整机制为综合措施。住院正常病例点数=对应病组基准点数*医疗机构系数，根据医疗机构卫生级别、等级和社保类别等因素设置医疗机构系数。在改革初期，20个基础病组所有医院的系数一致，同一年度内医疗机构系数不予调整。为规范医疗机构行为，佛山设立考核清算系数，具体计算公式为：考核系数=(人次人头比增长率指标+人次均医疗总费用增长率指标+疾病诊治编码准确率指标)÷3，考核系数低于0.95按0.95计算、高于1.05按1.05计算。直接给三级医疗机构加分等于向医疗成本高的医院做出妥协，但是这个妥协是有条件的、有期限的。另有城市直接调整权重，这种做法要十分慎重。

推进医保DRG改革的思考

1、医保DRG支付全覆盖

在我国构建医疗保障体系过程中，医保DRG改革必须与高效优质医护体系再造相结合，发挥引导和激励的作用。因此，医保DRG的支付范围应当与医保基金统筹范围保持一致，积极推进、稳步扩面，从公立医院的实验阶段进入全面推广阶段，才能建立医保战略购买（建立评价与定价机制）与合理补偿机制。 医疗非交易、药品非普通商品，必须在政府引导和社会治理下走第三条道理，克服政府失灵和市场失灵，利用市场定价功能和医保DRG-PPS的点数分配机制合理补偿医疗机构和医生，建立激励相容的合作机制。

医保DRG支付应当覆盖参保人在市内全部定点医疗机构发生的住院实际医疗总费用，但涉及第三方责任的、6类重症精神疾病等特殊情况的除外，医保基金零支付的病例不纳入支付范围。在此基础上不同级的医疗机构会根据CMI值自动调整接诊范围，医保还可以利用调整系数加速实现分级诊疗，继而探索分类医护，实现住院、康复分类付费，缓解“压床”问题。

2、医保支出预算管理且合理增长

医疗保障水平应当与经济发展水平相适应，医疗保险基金收入占GDP的一定比例，由此决定医疗保险支出应当根据收入水平进行支出预算，即以收定支。根据医疗支出需求调整医疗保险基金费率和收入，即以支定收，是长周期的事情。同类同期国际比较的结果显示，中国医疗保险费率基本达标，10年内均难以升降。

在医保DRG改革初期，遵循“总额预算、按月预付、点数计算、年终清算”是客观的 。总额预算要综合考虑往期和上年的支出数据，加上经济增长指数，包括一定周期内人均GDP增长、缴费工资增长和卫生总费用占比等。在有些经济发展速度快的城市，医保基金支出增长率可能等于上年度GDP增长率*1.16，在国家和省的增长率目标内浮动。按月预付、点数计算和年终清算，便于调整和考核。

当地区和城市具备对公立医疗机构实行成本管理，结束收支两条线的财务统治后，可以修订医保目录、统一收、付费标准，探索医疗机构收费和医保付费的一致性，做到简单明了、公开透明，届时实现公立医院公益性则水到渠成。

3、统一标准和操作规则

DRG好比工业化的ISO，是推动医疗职业化和医保社会化的机制，需要统一标准和操作规则，才能公开透明、合理竞争、第三方评估、逐步改善，逐一实现医改目标。

在卫健部门和医保部门之间建立协作和信息共享平台（见图1）。卫健部分负责完善数据收集和疾病分组，然后卫健部门用以促进医疗评估和医院管理，医保部门用以协议定价与医保付费。

成立国家医保局恰逢其时，要总结地方前期实践经验，进行顶层设计和制定基本规范，逐步细化和形成全国DRG标准与规范。

强化省级医保管理平台，确保实现基本医疗服务的可及性和同质性，再考虑实现医保基金省级统筹。在省级实现医保信息（避免信息碎片）、智能监控（避免知识库标准不一）、疾病分组（推动同病组的医疗同质化）、信用管理（避免医保旅游者投机）和购买第三方服务（避免蚂蚁作战和乱收费）的五个统一，再为地市医保留出接口和细化空间。

4、完善基础费率和调整机制

基础费率和调整机制是医保DRG点数分配与付费的核心工具。坚持基本医疗可及性、安全性和公益性的大目标，促进分级诊疗、分类医护，在权重中分解医药护技管、探索医疗机构成本管理、基础费率与调整机制结合、引入智能监督、评估与考核，建立综合绩效清算制度等实践均为有益的探索，今后要加强地方之间的交流与学术研究、政策研究，促进社会共识、推动医保DRG在全国范围内的标准化与规范化发展。

为体现对中医的扶持，柳州市对疗效有保障的中医疗法疾病组参照现有DRG病组均值的80%付费，大大激励了中医临床服务与临床创新的积极性，取得患者体验好、成本相对低和质量有保障的成效，在价值医疗和价值付费方面迈出了一大步。在佛山，将病组IJ29组（骨折或脱位闭合复位不伴内固定）的病组均费和点数调高50%，支持中医发展。

5、建立监督、考核、奖惩机制

伴随医保DRG改革的不断深入，医保智能审核与监控亟待升级。在医院端介入成本核算、绩效分配（DRG绩效不得超过绩效工资的30%）、评价标准、学科建设等，实现可视化管理和培育医患自律机制；在医保端介入年度医保基金支出预算、信用评价标准、增长率等费用控制、医疗服务协议管理支持、决策支持等，从而建立医疗医保大数据应用，现场智能监控、服务协议管理、违规违法行政监督的三维智能监督机制。

以佛山医保为例，为支持重点医疗机构的建设，扶持医院发展，对部分医院实行点数奖励措施，对纳入广东省“登峰计划”重点建设单位的3家医疗机构、“登峰计划”培育建设单位的8家医疗机构，在住院医疗费用增长率（9.5%）符合控制指标的条件下，给予1%的点数奖励。对查实“高套点数”“分解住院”“挂名住院”“挂床住院”“体检住院”，不符合入出院指征、无特殊原因推诿病人，住院分解到门诊等病例，不予结算病例点数，并扣罚相应病例点数的2倍。

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