三问医保支付制度改革，怎样避免患者“用脚投票”？

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【编者按】医保支付制度真正要发挥作用就必须对医疗服务供给体制进行改革。说得更具体一点，就是要进一步放宽社会办医的准入门槛，赋予公立医疗机构真正意义的法人治理权、用人自主权和收入分配自主权。

本文发于中国医疗保险，作者蔡海清；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、保障参保人员权益方面发挥着重要的基础性作用，是引导医疗资源合理配置、助推医疗卫生体制改革的重要杠杆。因此，深入探索研究医保支付制度改革具有十分重要的意义。

“医保支付制度改革”这句话应该如何理解？

医保支付制度与医疗保险制度改革相伴而生，如影随形，是医疗保险制度内在的不可分割的组成部分。在基本医疗保险制度建立之初，我们就开始了对医保支付制度的探索，并一直处在不断的改进完善之中。

那么，我们是否可以将医保支付制度改革理解为就是把按项目付费改变为按病种付费，或者将按病种付费改为按病种分值或点数法付费，抑或将多种付费方式组合在一起实行总额预算基础上的、以按病种付费为主的多元复合式支付制度呢？

我 个人认为，那不叫改革，最多只能算是技术层面的调整优化，是变化而不是变革，是量变而不是质变。 “改革”这个词在我们中国现在的语境下，是有其特殊含义的，具体到我们医保，真正的医保支付制度改革，它的核心问题是要把原来计划经济体制下建立的政府定价机制，改革为由符合市场经济体制的医保支付方和医疗服务提供方协商谈判的定价机制。这才是医保支付制度改革的核心要义。

医保支付制度包括哪些内容？

我个人理解应该包括如下三方面内容，即：技术层面的付费方式（包括计算公式及基金结算办法）、管理层面的过程管控和效果层面的绩效评估。

计算公式包括：总额预算，按项目、按床日、按人头、按次均定额、按病种（包括：单病种、点数法、病种分值、按疾病诊断相关分组（DRGs））付费等各种各样的计算公式及其组合。

基金结算办法包括： 是否给医疗机构周转金或预付金？结算周期如何确定？是及时结算还是定期结算？对医疗服务违规行为，如何依照协议约定进行处理？等等。特别需要强调的是，基金结算办法中有一项基础性工作就是建立科学合理的医保基金财务管理制度，脱离医保基金财务管理基础的支付制度最后肯定会走样变形。

过程管控，就是通过强化协议管理，逐步将医保管理融入医疗服务的全过程管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，将监管范围从定点医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，将监管方式从事后处理转向事前提示、事中监控、事后处理相结合，实现监督全覆盖，监管无盲区。

绩效评价，主要是通过大数据、流程再造形成医保支付和临床医疗情况、满意度情况挂钩的自反馈系统，不断校正支付制度过程细节设计，并将评价结果与医保基金支出挂钩。

另外，为了尽可能最大限度地发挥医保支付制度的作用，在整个医保支付制度改革过程中，医保部门一定要持开放态度，积极引入专业第三方力量，作为医保部门信息技术、管理技术、监管技术的外部支撑。

如何保证医保支付制度发挥作用？

首先，我们必须清楚，医保基金支付指向的是医疗服务机构所提供的医疗服务，而不是医疗服务机构本身。 不明确这一点，医保基金就有可能沦为医疗服务机构的第二财政。

其次，医疗机构提供服务，医保代表参保者团购服务， 从这一点来说，医保与医疗机构之间本质上就是买卖关系。不管买家运用什么样的购买策略，如果卖家具备不响应的条件或者客观的现实是卖方市场，最终结果肯定是“店大欺客”，购买策略注定失效。

而目前的客观现实是，由于公立医疗机构管办不分以及对社会办医具有事实上的排斥意味的区域卫生规划，导致医疗市场形成了事实上的行政垄断或者说是公立医疗机构的寡头垄断。由于公立医疗机构之间并没有形成有效的竞争压力，自然对医保部门的支付策略反应迟钝，对提高服务水平、改进医疗质量、从而提高竞争能力的动力不足。

与公立医疗机构管办不分相伴而生的是公立医疗机构用人自主权和收入分配自主权的缺失。 没有用人自主权，也就意味着不能对人力资源进行合理而有效的配置来提高服务能力和服务水平。没有收入分配自主权，也就意味着通过控制诊疗成本和提高服务质量形成的结余收入无法通过正常渠道分配到医生手中，医生就既无意愿、也无动力对医保支付方式的政策引导作出积极响应。

由此可见，医保支付制度真正要发挥作用就必须对医疗服务供给体制进行改革。说得更具体一点，就是要进一步放宽社会办医的准入门槛，赋予公立医疗机构真正意义的法人治理权、用人自主权和收入分配自主权。

事实上，国家已经在许多政策法规文件中作出了明确规定，如国办发[2015]33号文、38号文，国办发[2017]67号，等等。只可惜，落实落地的步伐有点慢，“只听楼梯响，不见人下来”。我相信，随着医保新机构的成立，医改步伐会加快，医保部门利用手中集中掌握的医保基金和国家赋予的目录确定、价格管理、招标采购以及签约定点医药机构和服务监管职能，将成为有力的、基于市场机制的资源配置者，从而成为医改的关键撬动者。

也许有人担心，医疗服务领域存在严重的信息不对称，加之医疗健康事关基本人权，如果没有了行政管理这只手，会不会出现医疗机构因为利益驱动，从而降低医疗服务质量或推诿重病患者来降低成本、增加盈余，损害患者利益。

其实这种担心大可不必，因为在竞争充分的医疗服务市场上，医保付费方式给了医院降低医疗成本的积极性，而充分的竞争又使其必须保证医疗服务质量以争取更多的患者。否则，患者将用“以脚投票”的方式进行自由选择，更何况我们还有医保监管紧随其后，由此就形成了既保证质量又合理控制成本的医疗服务体系。

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