医保药店治理的市场逻辑（中）

【编者按】在 医保药店治理的市场逻辑（上） 中，作者认为“管优于放”将越来越成为改革的必然，加强药店治理的紧迫性越来越突出。那么具体应该怎样做呢？今天的文章中，作者借助中医药中的“君臣佐使”搭配理论，为我们详细阐述了医保定点药店的治理之道。

本文发于中国医疗保险，作者倪沪平；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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面对这样的市场治理，政府主管部门不能搞一刀切，理性地策略是进行综合施策，如同开出中药处方，合理搭配君臣佐使四味药品，阴阳配伍，扶正祛邪，综合施治，循序渐进，先手术、后调理、再强身。

君药：医保支付标准。

这用于主治。

市场经济的核心指标是价格。医保支付标准，实际是药品价格的一种形式，是医保基金支付的基准。科学制定医保支付标准，让医保支付标准科学反映医药市场配置效率，通过医保支付标准引导药品零售市场众多药店主体自主选择市场供求策略。在药店综合治理中药品医保支付标准制定要抓住3个关键环节：

一是树立发现价格的医保支付保准设计思路 。原有物价部门经过20年的实践，已经证明药品加成法的定价方法最终因寻租失控走向失败。医保部门在制定医保支付标准中一定要坚持发现价格而不是制定价格的思路，要形成市场微观行为和医保支付标准之间的通路。例如，可以通过众多药企和医药机构市场博弈形成量价数据，采用统计学工具自动生成医保支付标准。

二是完善药品集中招采平台，通过药品集中采购平台及时采集药品交易量价数据。 由于在机构改革之前，药品集中招采平台管理职责在卫生部门，药品集中招采主要是为公立医疗机构服务的，客观上造成了药店和民营医疗机构无法上网招采，导致药店和民营医疗机构线下自主采购，医保部门也就无法掌握全口径的药品量价数据。医保局成立后，应该将药品集中招采平台转变为服务所有医保定点医药机构的平台，平台应掌握所有医保定点医药机构药品交易的量价数据，成为医保制定药品支付标准数据采集的主要来源。

三是要将药品集中招采覆盖所有医保药品。 医保局成立后药品招采和医保准入已经在一个部门，过去长达十多年的相关部门药品目录话语权之争也应该画上句号。医保部门的药品集中招采平台应该覆盖所有医保药品目录通用名，同一通用名下的不同商品名药品的实际交易量价数据形成该通用名的医保药品支付标准，作为医保支付的统一基数。当然，在医保药品支付支付标准制定过程中，要区分一致性评价药品和非一致性评价药品。对于非一致性评价药品，省级药品集中采购平台应充分发挥好技术标的功能，对同一通用名下药品实行分组竞争，尽量通过专家经验法形成疗效相近性分组，为医药机构自主市场议价采购夯实基础。

臣药：药店布局规划。

这用于固本。

我国基本医保属于社会保险制度，医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”。医保部门管理医保基金使用采用“量入为出”。同时，鉴于药品是特殊商品，在药店零售终端市场，由于“供给引导需求”的机制作用，患者购药受医生处方行为和药店销售行为的双重作用，患者药品消费存在一定程度的非理性。因此，只要新开药店一旦开通医保支付，这家药店一定会发生相当额度的医保费用。根据调查，在某省会城市一个街道上原来开设一家药店，这家药店一年医保发生费用为50万元左右；当同一街道毗邻新增开设两家药店，这两家药店一年医保发生费用同样为50万元左右；假定区域内服务参保人员是相对稳定的，也就意味着药店新增数量客观上会释放区域医保非理性消费。

这就决定医保部门作为战略购买方，应该按照“量入为出”的基金管理原则，规划自己的购买需求菜蓝子。例如，按照国际上一般规律，1家药店服务6000人的标准，按照人口分布密布等综合因素，设计医保药店区域分布购买计划，在确保满足区域内参保人员合理医疗需求同时，尽量规避不合理医疗需求过度释放。

在这里需要强调的是，相关部门制定药店定点区域分布规划，既是作为购买方作出的市场购买决策行为，更是利用政府有形之手对药品销售市场信息不对称导致的市场失灵作出的干预调节行为。在经济学意义上，这两种行为不属于市场管制导致市场失效行为。药店零售市场不是一个完全竞争的有效市场，从前面分析可以得知，这个市场已经明显供大于求，但是作为供方的药店群体由于投资固化和资本沉淀等因素，在短期内又无法主动退出市场，造成这个市场严重失衡。

因此，政府相关部门有必要通过区域规划等措施，引导药店空间合理布局，引导药店和参保人员服务比从当前1：3000回归到1：6000时，药店零售市场供需双方才有可能实现市场均衡。从部门职责分工，这个规划最好由作为药店的行业主管部门牵头制定，医保部门据此作出相应的购买安排。

佐药：药店支付加成。

这用于扶正。

药店加成，起源于药店和公立医院盈利模式比较。2015年，全国公立医院改革为纠正公立医院“以药养医”的不合理现象，全面实行药品零差率政策，并通过公立医院价格改革，调高部分医疗服务项目支付标准，用以弥补公立医院实行药品零差率后经济损失。

对于医保部门而言，无论是公立医院还是药店都是同等的药品服务方，在不同医保服务机构同病同价本身是天经地义的道理。但是，在实际操作中，当医保部门实行医院和药店一样的医保支付标准的时候，在短期内导致了药店全体普遍销售利润下降（既有合理的成分，也有不合理的成分）。药店群体就表达不满，认为公立医院实行药品零加成销售有服务价格上调作为弥补，药店要实行同样的支付标准，也必须享受加成弥补政策。个人认为，这种政策逻辑极其荒谬。公立医院实行药品零差率改革，是为了纠正当年鼓励“以药养医”错误政策的弊端，让医生回归看病；医疗服务项目调整，不应是以弥补零差率为目的，而应是为了调整原来确实定价过低无法反映医生真实技术劳务价值的医疗服务项目。

但是，中国医改是渐进式改革，既要抓住主要矛盾，又要保证平稳推进。考虑到当前药店市场已经形成了根深蒂固的销售模式，短期内休克疗法式改革必然导致船大难掉头，大批药店倒闭、大量从业人员失业，这不是改革所愿意看到的。从实际调查看，目前药店零售行业的确面临从未有过的冬天，行业平均净利润率在3%左右，许多低小散药店运行已处于长期成本线以下。医保部门应该采用多措并举：

一是给药店必要的支付加成， 设定加成比例需要考虑的因素大致是药店药品配送的通勤成本、实体药店和药企议价能力低于医疗机构考量、实体药店运行固定成本和人工成本高于医疗机构药房等。

二是医保加成比例是不应全额弥补实行同病同价政策后的药店经营损失 ，合理的政策应是由药店分担部分缺口，引导药店通过自身努力改进加以弥补，促进行业逐步淘汰过剩产能。从医保改革角度看，在医保基金总体还能承受前提下，应该给药店行业足够时间加以调整，这部分费用可视作政府必须承担的改革成本。

三是在实行药店医保支付加成政策基础上， 继续允许药店自由定价，也就是医保支付的超额部分允许由参保人员自己支付。但医保部门应联合市场监管部门加强部门联动，防止药店恶意定价，将超额费用转嫁给参保人员。可以采用的措施是，医保部门联合市场监管部门建立统一的药店经营信息平台，向全社会公布各个药店药品销售价格，帮助参保人员合理选择，利用市场机制平抑价格；同时，建立对药品异常定价的监测、跟踪、预警、查处机制，建立用于药品价格评价的药品比价模型，对恶意定价的药店要依据价格法从严惩处。

使药：药店综合监管。

这用于驱邪。

对药店实行“宽进严管”是符合当前营商大环境的政策选择。在严管方面，主要抓好7件事：

一是建立统一的医保药店管理信息系统，由医保部门制定统一的规范标准。药店管理信息系统必须覆盖医保药品进销存各个环节，确保药店销售医保药品帐帐相符、帐实相符。

二是联合药监部门推广使用医保药品电子监管码，实行一药一码、全程追溯，防止医保药品串换和倒卖。

三是引导建立医保药店行业协会，充分发挥行业协会自律机制，促使药店监管药店，形成药店一荣俱荣、一损俱损的激励约束相容机制。

四是推进医保监管立法，建立比较完善的医保药店行政处罚办法，特别是定点药店违规行为实行刚性处罚。

五是建立药店信用管理体系，将信用联合惩戒机制引入医保药店定点管理，对于有违规记录的药店法人，不良信用记入社会信用体系。

六是积极引入大数据挖掘技术，开发人工智能模型跟踪分析药店欺诈骗保线索。

最后一点，政府相关部门和药店行业既要认识到药店的作用，也要充分认识的面临的严峻形势，完善配套措施，加快行业创新，推动药店转型升级。

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