医改重点：打通医联体“任督二脉”，跨越惠民医疗“最后一公里”

为推动形成分级诊疗格局，破解无序就医乱象，区域医疗联合体应运而生。同样，这件关乎国民健康的民生大事也出现在了2018年全国两会的《政府工作报告》之中，报告提出，加快推进分级诊疗和医联体建设，足见高层对其的重视程度。

何为医联体？ 所谓医联体，是指医院之间打破行政性组织架构的约束，开展医院之间广泛且密切的联合与医疗协作，成为一个医疗的命运共同体。 医联体的模式从去年被列入新医改的重点举措后，全国各地各级医院纷纷响应。建立医联体的目的就是解决医疗痼疾“看病难”，发烧感冒等小病不用再挤大医院，在小医院就能得到良好的医治。

在今年召开的全国两会上，医联体再次成为代表委员们讨论的热词。究竟如何打通医联体惠民医疗的“最后一公里”呢？

“联而不动、动而乏力”

“一边是大医院人满为患；一边是社区医院冷冷清清。”全国人大代表、南昌大学第一附属医院院长张伟的一句话，引来了共鸣。

“新医改九年来，国家投入近8万亿元改善医疗健康服务，但‘看病难，看病贵’现象仍然存在。”全国政协委员、北京搜狗科技发展有限公司首席执行官王小川在发言中更是一针见血地指出了我国目前医疗存在的突出问题。王小川指出，我国医疗资源总量仍然不足且分配不均。据我国卫生和计划生育事业发展统计公报显示，2016年我国每千人口床位数5.37张，医生数2.31人，医疗资源缺口严重。国家卫生服务调查统计，医疗资源的80%被城市占据，农村仅占20%，城市中，大医院又占据了近80%的医疗资源。

要改变这种病人无序就诊的现状，最根本的还是要加快推进分级诊疗政策的落实，医联体建设是分级诊疗的重要抓手。2017年4月23日，国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确要求，所有三级公立医院、二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。同年9月1日召开的全国医疗联合体建设现场推进会介绍，截至2017年6月底，全国已有1764家三级医院开展了多种形式的医联体建设工作，占全国三级医院的80%，江苏、重庆、四川、陕西等8个省份超过90%的三级医院参与组建了医联体。

然而，在实际推进过程中，有一部分医联体“叫好不叫座”，存在“联而不动、动而乏力”的问题。“各地模式不尽相同，有紧密型也有分散型，呈遍地开花的局面。但医联体建设所产生的问题却是共性的，对未来医联体建设造成的影响也是深远的，不容忽视。”全国政协委员、中国科学院院士葛均波指出，缺乏统一的行政管理制度和系统的医联体运行机制，是医联体建设存在的两个主要问题。

针对医联体的问题，全国政协委员、重庆医科大学附属第二医院院长任红表示，由于缺乏相关配套机制，众多医联体并没有一个统一规范的薪酬体系来确保组织的持续运作，导致三级医院缺乏下沉医疗资源的动力。此外，医保结算政策支持不够，同样约束了很多地方医联体的开展。

多位代表委员表示， 种种束缚导致了不少医联体“重形式轻实质”，医疗机构之间尚未实现信息共享平台，患者上下转诊时，就诊信息和记录不能相互调阅，检查检验结果不互认，不仅增加了患者就医成本，还直接影响了分级诊疗的推行。

如何打通“任督二脉”

“通则不痛，痛则不通”，如何打通医联体的“任督二脉”？

全国人大代表，广东省卫生计生委主任、党组书记段宇飞认为，医联体建设涉及多方面的参与主体，需要创新体制机制，激励和引导各方主体自觉、自愿、自发地参与。就现阶段而言， 最为有效的突破口在于如何解决好外部推力与内生动力的关系，实现“共建、共享、共赢，共同发展”。 具体而言，可从政策设计和技术手段两个方面分别去寻找解决路径。

在政策设计方面 ，段宇飞建议，着力设计激励相容的配套政策，比如，实施“总额预付、节余留用、合理超支分担”，以医联体为单位统一预付，合理确定预付总额，按服务签约涵盖人头数打包支付；将远程医疗服务纳入新增医疗服务项目管理，经同级价格主管部门审核立项后，由医疗机构自主制定试行价格，实行市场调节价；对医联体的资源下沉、人才培养等项目，按照“以事定费、购买服务、专项补助”的方式给予补助；完善绩效工资政策，等等。

有了财政保障， 医联体还需权责明晰 。医联体要明确各层级医疗机构的功能定位，建立转诊指南或标准，严格双向转诊的约束机制。对此，葛均波建议将医疗机构分为三级医院或者三级医院内的区域医疗中心、二级医院、基层医疗机构三个类别。区域医疗中心代表区域内的最高医疗水平，与三级医院共同承担疑难危重疾病的诊疗，包括教学科研任务；二级医院主要是指县医院，承担一般疑难杂症以及常见病、多发病的诊疗；基层医疗机构根据六个一体的功能定位，承担基本医疗、公共卫生及健康管理工作。

葛均波表示，一旦严格的转诊制在不同层级的医院之间形成，上级医院要安排相应的专家定期到下级医院进行业务指导，保障医疗质量和安全。医联体内各成员单位要定期公布医疗服务信息，有序引导患者到基层首诊，建立疾病管理规范，让患者放心在基层医院就医以及完成二级预防和术后康复。

同时为了打消患者报销的顾虑，任红提出，统一各级医疗机构用药范围、品种、品牌，完善药品供销机制，保证各级医疗机构在药品的同质化；将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围；将社会办医疗机构纳入分级诊疗服务体系，包括双向转诊、家庭医生签约服务等。作为医联体的一部分，任红还提出了“ 服务共同体 ”的概念，即 医联体内的各层级医院之间有必要建立统一的信息化系统，共享病人档案、检查结构、用药、治疗信息等。

作为互联网行业从业者，王小川表示，2016年，我国平均每天涌入搜索引擎寻求医疗信息和求诊服务的搜索请求超1亿次，使用搜索引擎寻找医疗信息和求诊服务，已成为老百姓的生活习惯。同时，国家正在大力推动实施健康中国战略，深化医改，鼓励互联网行业助力医疗。而现实是，医联体与互联网并未无缝对接。

“用技术的方式，解决医疗服务的供给侧与需求侧的断裂，一直以来都是我的愿望。”王小川如是说。通过对医联体和互联网医疗的观察和思考，王小川建议，国家创新医联体发展模式，推动构建新型医联体。 采取“核心医院+基层卫生服务机构+数字家庭医生”三级供给模式，以大医院为核心、基层卫生服务机构为中心、数字家庭医生为入口和神经网络，通过互联网、大数据、人工智能等先进数字技术，将个性化医疗服务入口主动推送至每一个中国家庭身边，将医联体内医疗资源和信息广泛贯通至患者末端，打通医疗惠民的“最后一公里”，从而变被动接受患者求诊为主动上门提供全方位全周期医疗和健康服务，全面提升我国医疗卫生服务体系水平和效率。

此外，王小川建议构建新型医联体“ 数字家庭医生 ”系统。一是将新型医联体建设置于互联网产业已取得的发展之上，通过网络实名和身份认证体系的保障，变互联网用户规模为医联体数字家庭医生用户规模，高效解决家庭医生签约率不高和覆盖有限的问题。二是顺应信息时代患者使用习惯，主动引导患者在本医联体内进行基层首诊、急慢分诊，并配合医院双向转诊、上下联动。三是提升医联体信息化和数字技术应用水平，融合使用语言处理、图像识别、知识计算、智能问答、机器翻译等先进数字技术，有效弥补资源供需缺口、降低医疗成本、提高诊疗的效率和准确率。

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