内部结构大调整！19年来最大调整力度的医保目录，究竟变了什么？

【编者按】尽管此次医保局也公布了谈判药品目录，但这次公布的实际上是尚处于谈判协议期内的药品，而非拟谈判的医保目录。

本文首发于E药经理人，作者白小空；经亿欧大健康编辑，供业内人士参考。

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昨日，备受关注的2019版国家 医保目录 常规准入目录率先出炉，E药经理人也第一时间针对目录的调整情况、目录特点等进行了分析（详见：刚刚！新版国家医保常规目录出炉，150个产品被调出，吹风会还透露这些重点！（附全目录））。对于各企业来说，自家的产品是否能被新版医保目录纳入，无疑在很大程度上决定了至少未来几年的市场动向，但从目录制定的角度来说，目录变化的逻辑，实际上也隐含了政策层面的管理逻辑，因此值得细细研读。

E药经理人自今日起将陆续刊发关于此次医保目录调整的系列 深度解读 ，如果您有任何关于医保目录调整的深刻见解，欢迎积极在文章下方留言区与我们互动！

就此次目录调整而言，需要注意的，有以下几点：

1、从目录纳入的数量来看，医保目录产品数量趋向稳定。这意味着，未来调出和调入的数量，基本会达到平衡。

2019年医保目录的总产品数量增长率实际上已经达到历年来最低，仅为4%，其中西药的产品数更是负增长，中成药的常规目录产品首次比西药多，其中中成药甲类的增长率高达26%.

2、从调出的品种来看，此次医保目录的调整是历年来最多的一次，但被调出的主要以西药为主，特别是重点监控用药和批文失效，包括退市和没有启动一致性评价的289产品。

3、中药和西药呈现1：1的数量关系。中药在医保目录中的地位上升，然而却面临“西医不能处方中药”的尴尬。扩容的又是以同质化严重的儿科药为主，医保扩容后的效应有待市场验证。

此外，尽管此次医保局也公布了谈判药品目录，但这次公布的实际上是尚处于谈判协议期内的药品，而非拟谈判的医保目录。若加上谈判药品西药43个、谈判药品中成药5个，则2019年医保目录西药1322个，中药1321个，两者数量基本持平且西药比中药多1个。 

重点监控品种全调出，辅助用药可保留

实际上，国家卫健委发布的第一批国家重点监控合理使用的药品目录所涉及的20个产品，其中只有7个在2017年版医保目录之中，分别为小牛血清去蛋白、前列地尔、鼠神经生长因子、依达拉奉、长春西汀、小牛血去蛋白提取物和马来酸桂哌齐特。而此次新版目录调整后，这七个产品也没能幸存，全部被踢出目录。

此外还有一系列产品，如果糖二磷酸钠注射剂、右旋糖酐(20、40、70)氯化钠和右旋糖酐(20、40、70)葡萄糖注射剂、羟乙基淀粉(20、40)氯化钠、羟乙基淀粉(200/0.5)氯化钠、羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射剂，以及上文提到的被剔除出医保目录的“动物骨多肽制剂”（骨肽、骨肽（Ⅰ）、鹿瓜多肽和骨瓜提取物）也常常进入各省的重点监控药品目录，这也许是其被踢出2019年版医保目录的原因。

但值得注意的是，尽管这批被重点监控使用的产品一律被调出，但并非所有的“辅助用药”都是如此。 例如，2017年版医保目录中西药被标注“辅助”的产品有手术辅助用药玻璃酸钠滴眼液，被限制使用为“限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗“的榄香烯口服液体剂。2019年版医保目录依然只有这2个西药被标注“辅助”。鉴于此，辅助用药不一定被踢出医保目录，但是进入国家的重点监控药品目录却要被踢出医保目录。

踢出基药目录的西药口服药过半数被踢出了医保目录 ，如甲睾酮片、地红霉素、替加氟口服常释剂型、麦角胺咖啡因、酚酞、复方地芬诺酯、和盐酸布桂嗪， 这些产品都是属于289目录但没有厂家启动一致性评价的口服药。 仍保留在2019年医保目录的产品包括制霉素口服常释剂型，复方利血平口服常释剂型、复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型、双嘧达莫口服常释剂型，上述产品依然保留医保甲类报销资质。

米诺地尔口服常释剂型因为已经没有生产厂家有效批文而被移出2019年版医保目录，但是同样没有生产厂家的限艾滋病病毒感染的沙奎那韦口服常释剂型仍在2019年版医保目录。

限定医保范围之外，继续限制支付天数！

同2017版相比，在医保支付范围上新版目录自然也有变化。

2017年肠内营养剂属于参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付的药品，并且限有营养风险和不能进食的重症患者才能报销。2019年版将肠内营养剂单列一个分类，如表所示，实际上产品并没有增减，而是取消了此前的限制，但仍然需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。此外，肠内营养乳剂（TPF-D）、肠内营养混悬液（TPF-D）和肠内营养混悬液（TPF-DM）限糖尿病患者，肠内营养乳剂（TPF-T）限肿瘤患者。

 限定了适应症的药品，需要参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用才可以按规定支付。

而除了适应症限制，越来越多药品在适应症限制的基础上新增了医保支付天数的限制。

以“其他心脏疾病用药“分类为例，此类别下前列地尔和果糖二磷酸钠被取消医保。丹参酮IIA和葛根素都被限制了支付天数。“其他神经系统药物“分类中，鼠神经生长因子、依达拉奉和长春西汀被踢出医保目录，除丁苯酞（丁苯酞氯化钠）注射剂的医保限制天数基本没变外，胞磷胆碱（胞二磷胆碱）、吡拉西坦和天麻素的注射剂，以及丁苯酞口服常释剂型都新增了医保天数限制。

基药非医保品种：这些产品未入围！

2018年新增基本药物目录中，仅铝碳酸镁、水飞蓟素、右旋糖酐铁和阿法骨化醇被增补进2019年版医保目录，并且都是医保乙类的报销标准，其它2017年新获批的或罕见病药物如索磷布韦维帕他韦、波生坦、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物和达格列净都未进入2019年版医保目录，预计有可能进入拟谈判药品目录。 

2019年版医保目录新增了口服复方降糖药，吡格列酮二甲双胍、二甲双胍格列吡嗪、瑞格列奈二甲双胍I/瑞格列奈二甲双胍II、二甲双胍维格列汀II/二甲双胍维格列汀III、利格列汀二甲双胍I/利格列汀二甲双胍II、西格列汀二甲双胍I/西格列汀二甲双胍II和沙格列汀二甲双胍I/沙格列汀二甲双胍II/沙格列汀二甲双胍III首次进入医保目录。

中成药调整到西药目录

西药目录的“外周作用的抗肾上腺素能药”主要是天然药物成分的药品为主，2017年版医保目录就已经收录了川芎嗪，2019年版医保目录新增了银杏达莫注射剂，银杏叶提取物口服常释剂型、口服液体剂和注射剂，银杏蜜环口服液体剂，薯蓣皂苷口服常释剂型，复方罗布麻口服常释剂型，其中2017年版中药医保银杏叶注射制剂、银杏叶口服制剂、薯蓣皂苷口服制剂、复方罗布麻片(颗粒)转入了2019年版西药医保。

银杏叶注射制剂包括银杏达莫注射液、银杏叶注射液、银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液。其中舒血宁注射液还保留在2019年版医保目录中药部分。

银杏叶口服制剂包括：银杏叶滴丸、银杏叶胶囊、银杏叶颗粒、银杏叶口服液、银杏叶片、银杏叶丸、银杏叶提取物滴剂、银杏叶提取物片、银杏酮酯滴丸、银杏酮酯胶囊、银杏酮酯颗粒、银杏酮酯片、银杏酮酯分散片、杏灵分散片、银杏蜜环口服溶液。银杏叶丸(片、颗粒、胶囊、滴丸、口服液、酊)、银杏酮酯片(颗粒、胶囊、滴丸、分散片) 、杏灵分散片还保留在2019年版医保目录中药部分。

此外，天然药物七叶皂苷口服常释剂型和注射剂是首次进入医保目录，白芍总苷、复方莪术油2017年也在医保目录的西药部分，由此可见天然药物提取物有可能逐步纳入西药管理。

医保谈判目录：未来可期

作为尚处于谈判协议期内的药品共48个产品。2017年7月19日, 人社部网站发布了《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，2018年阿扎胞苷等17种药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》，合计应该为53个产品进入药品目录，这意味着有5个产品（替格瑞洛、利妥昔单抗、硼替佐米、阿比特龙和来那度胺）进入了2019年版医保目录常规目录，而且全部是西药。 

经专家评审确定的128个拟谈判药品暂未公布，据悉均为临床价值较高但价格相对较贵的独家产品。暂未确定PD-1、SGLT-2等产品能否进入医保拟谈判药品目录，肿瘤类药和中药各有多少产品进入拟谈判药品目录。

中成药：新增主要以儿科产品为主

中成药新增产品以儿科产品为主，如小儿退热口服液、小儿双解止泻颗粒、小儿暑感宁糖浆等一系列带“儿”字的产品进入2019年版医保目录，治疗适应症多数为感冒、腹泻、咳嗽为主， 儿科相关适应症中成药医保产品同质化严重，预计会在临床使用中面临激烈的竞争。

2018年新进入基药目录的3个中成药仅银屑胶囊（颗粒）进入2019年版医保目录，并且医保支付范围仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。

被剔出2018年版基药中药的两个产品内科用药的小儿化毒散（胶囊）和眼科用药的明目蒺藜丸仍保留在2019年版医保目录。

中药饮片：由排除法改为准入法

值得注意的是，今年医保目录的调整中，涉及到中药饮片有一个变化，即由排除法改为准入法。中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种 892 个，预计都是2020年版《中国药典》收录的品种，2015版《中国药典》药材和饮片618个，由此可推测2020年版《中国药典》新增饮片的产品。

不得纳入基金支付的饮片范围新增了阿胶、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、龟鹿二仙胶、哈蟆油、酒制蜂胶、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)。

2019年医保目录限制个别饮片中药饮片单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付，例如当归、百合、全蝎、龙眼肉、玉竹、乌梅肉、佛手、余甘子等多种药食同源的饮片。这些饮品在2017年医保目录也属于“单味使用不予支付费用的中药饮片及药材”类。

蛤蚧、红参、琥珀、灵芝从2017年版医保目录的“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材“转入2019年版医保目录“基金予以支付的中药饮片”。

除此之外，2019年版医保目录包括限工伤保险基金准予支付费用的品种6个，数量较2017年版的增加1个。，实际上“动物骨多肽制剂”（骨肽、骨肽（Ⅰ）、鹿瓜多肽和骨瓜提取物）被剔除出《药品目录》，增加了氨基葡萄糖口服常释放剂型和疤痕止痒软化乳膏(软化膏)进入限工伤保险范围。

剂型方面，主要有变化的是吸入剂和注射剂，鉴于西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进行合并归类处理，预计2017年版的“喷鼻剂”可能在2020年《中国药典》会细化成“鼻(用)喷雾剂”、“鼻吸入气雾剂”，2017年版的“雾化吸入剂”、“雾化混悬液”将合并成“雾化吸入用混悬液”，“雾化吸入液”则变为“雾化液”。

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