科技猎DTP药房发展三大制约：购买力、政策、成本
【编者按】随着医保集中采购、价格联动机制和药房托管叫停等政策密集出台，DTP药房这一直接连通医药企业和患者的药房零售模式逐渐流行。从目前来看，DTP药房想要进一步发展，还须面对支付能力保障、政策风险和获客成本等诸多考验。
本文发于医药经济报，作者为周吉芳； 经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
近年来，随着医保集中采购、价格联动机制和药房托管叫停等政策密集出台，直达患者的药品营销模式逐渐得到了药企和流通企业的青睐，希望借此提升对市场的控制能力。在此背景下，DTP药房这一直接连通医药企业和患者的药房零售模式逐渐流行。众多不同资金背景的医药零售企业纷纷布局DTP药房，一些地理位置靠近专科或三甲医院和大型社区的药房获得了资本的青睐，被纳入连锁药房的版图中。
那么，DTP药房能否在监管趋紧和医保支付下调的环境中打开一条新的路径，帮助药企和流通企业维持既有的利润，甚至提升专科药物的营业额呢？从目前来看，DTP药房想要进一步发展，还须面对支付能力保障、政策风险和获客成本等诸多考验。
DTP发展三大制约
1、购买力不足
除非取得医保定点资格，并愿意接受比医院更低的医保报销额度，否则单纯依靠自费病人的购买力，DTP药房难以打开更大的市场
与许多人的想象不同，DTP药房模式从未在美国成为主流，其中最大的阻碍就是美国患者孱弱的购买能力。美国医疗市场的主要利润来源是占据超过50%药品总支出份额的专科药品，而这些药品的真实成交价格对病人是高度不透明的。由于市场化的逐利动机，医药公司和政府很少有动力抑制专科药物价格和使用率的增长。价格谈判主要在私人保险公司与药企间完成，药企通过量价协议用比市场价更低的协议价保证独占性，保险公司则将这部分返利或者返点作为利润，药企真正的成交价格就此成为商业机密，外界无从知晓。由于保险的存在，价格本身不会对病人用药行为产生影响。假如1万元和100元售价的药品都是支付5元，剩下由保险公司支付，大部分病人更是对价格缺乏敏感性。
那么，为什么美国的高价药品不直接向病人销售？普通美国人很少有储蓄的习惯，他们可动用的资金很少。美国家庭经济福利的年度报告显示，超过44%的受访者无力负担400美元的紧急支出，必须透过借贷或出售物品才能筹得这笔费用。如果遇到急病重病，许多人无力负担紧急医疗支出，往往选择破产。因此，类似国内的举家族之力，众筹自费购买高价药的情形很少在美国出现。
在国内，高价值药品的使用者往往是有经济实力的高端患者，具有较强的信息检索能力，且病人对价格高度敏感。因此，不同药店的价格差异直接影响患者购买选择。在缺乏商业保险支持的情况下，这部分病人相对所有肿瘤和慢性病患者是小众群体。由于医院处方流出而在零售药房取药的患者，倾向于医院附近诊疗医生推荐的药房，肿瘤和慢性病的靶向药物常常需要长期使用，把能否以相对低廉的价格稳定供应药物称为DTP药房的“生命线”，并没有多少夸大的成分。
医保和高端商业保险对DTP药房商品的补贴是患者支付能力提高的前提。我国商业医疗保险还是以定额给付的重疾险为主，也就是当投保人初次罹患责任范围内的疾病而出险后，保险公司将根据事先约定的保险金额给付。但是真正能够促进DTP药房发展的，是国外医疗保险市场中更常见的费用补偿型保险，也是医保采取的模式：在保险额度与责任范围内，对投保人的医疗花费按照事先约定和相关规定进行补偿。支付方对医院使用的高价值药物进行报销有一整套相对完备的流程，除非DTP药房取得医保定点资格，并愿意接受比医院更低的医保报销额度，否则单纯依靠自费病人的购买力，DTP药房难以打开更大的市场。
2、政策压力
医保的战略购买会继续，届时高价值药物可能进入临床路径和诊疗指南当中，成为基本治疗方案，新特药、慢病长期用药不一定会在短期内从医院撤出
医院处方流出是DTP药房能够存在的前提。假如医院拒绝推荐病人到医药企业合作的药品流通机构直接购药，那么DTP销售网络便无法建立。目前医院处方外流的动力是“药占比”和高价值药品占款的压力。只要医保停止把“4+7”带量采购的药品纳入药占比考核，医院就有相当大的动力把这部分病人的用药通过医院药房自行消化。以这些高价值药品的体量，医院很容易通过生产企业保证金或者延缓合同回款的方式消化掉因为购买销售这些药品所产生的成本。与动辄每月5万~10万元的药费相比，患者更加看重专业的服务和稳定的供货能力，而不是免费送药上门、患者俱乐部之类的附加服务。使用高价值药品的病人依旧有药品注射、用药咨询、不良反应监测等长期实际需求，单纯的药房经营者很难在药事服务能力方面与具有临床药剂师的完备医疗团队的大型专业医院展开竞争。
许多DTP药房的支持者坚持认为，“医药分开”自然会导致处方流出。其实，医药分开的根本目的在于破除现有的处方权与销售权统一而造成的用药垄断。零差价的目的就是从医疗机构的收入中剥离药品零售收入，弱化医务人员与药企和经销商的利益关联，从而实现合理用药。从这个角度看，处方流出不是目的，而仅仅是医药分开的手段。一致性评价大范围推开以后，通过一致性评价的药品可实现按照通用名的统一支付准则，此举或可在相当程度上让医疗机构放弃大处方行为。如果能够达到合理用药和节省医疗开支的目的，处方是否在医院内发给病人并不是一个根本性的问题。
医保目前正在大力推进疾病诊断相关分类规范医院行为，限制辅助用药和一些疗效尚不明确的药品。与这些药品相比，DTP药房仰仗的主要是新药和特效药，药品价值高，疗效明确，也是国家药品战略重点扶持的对象。医保的战略购买肯定会继续，届时高价值药物甚至可能进入临床路径和诊疗指南当中，成为基本治疗方案，增加的开支很有可能从辅助用药和中成药处挤出。因此，新特药、慢病长期用药不一定会在短期内从医院撤出。
3、获客成本
DTP药房仅是渠道，医药流通及零售企业要拿到药企新特药的代理，且不能打乱后者的总体价格定位，能够腾挪的空间并不大
处方获取能力是DTP模式的另一个发展瓶颈。与医院或明或暗的利益链条是院外药房能够长期存在的原因。普通药店对医生进行学术推广的能力，还是依赖大型药企的医学联络官和销售代表的营销团队实现目标医生的运作。因此，药房经销商天然在这个利益链条中居于下游，受当地药企学术推广能力的制约更大。DTP药房本身仅仅是一个渠道，医药流通及零售企业要拿到药企新特药的代理，且不能打乱后者的总体价格定位，能够腾挪的空间并不大。
医疗改革的另一个重点是打击医疗领域腐败。“带金”销售药品不仅导致高定价低价值药品驱逐高价值药品，更会扭曲医生处方的规范，也增加患者和医保的用药负担。随着带量集采和医保指导性购买的机制形成，市场会出现关于药品销量和价格的稳定预期。医保指导价会成为其他药品定价的标杆，即使原研药和尚未进入集中采购的药品价格也会受到影响，价格会趋近于医保带量采购的指导价。在这种情况下，DTP药房的持续盈利能力堪忧。
俗话说，“亏本的买卖没人做”，药品生产企业的毛利因为集中采购大幅降低后，所能拿出用于营销的资金也会相应减少，给予医生的灰色收入也会大幅减少，所以慢性病用药和抗肿瘤药的使用会更加正规。目前已经有多地出台政策防止医疗腐败。上海卫健委要求对涉统方岗位配置视频监控，禁止“统方”，医师商业统方、收受回扣，一旦发现，将离岗培训3个月，还将按照《医师定期考核管理办法》中医师定期考核不合格给予相应的处理。这些措施会让处于医院影响圈外围的DTP药房的获客成本进一步加大。因此，DTP药房与医院的利益和市场之争可能各擅胜场，医院尚有进一步发展的机会。
成本控制是突围关键
目前严重依赖高价格药品的DTP药房模式除非获得商业医疗保险和社会医保的支持，否则在短期内很难有大幅增长的空间。2018年我国居民的人均可支配收入为28228元，较2017年实际增长6.5%。但总局体来看，高价药品使用者的购买力有限，自费病人很难成为主要的用户群体。
互联网和共享处方可能成为部分药房突围的工具。如果能够转向成交量巨大的常规慢性病处方药市场，那么突出送药上门、健康宣教的DTP模式仍有机会。
此前梧州市启动慢性病医保统筹账户在处方共享药店直接结算，着实吸引了许多眼球。院外药店与市社保局签约，正式接入医保统筹账户，慢病患者在相关药店进行续方及购药之后可直接结算。但这种模式难以在药品加价方面获得更多利润，对药品配送则提出了更多的要求。第三方处方共享平台能够与医院对接直接获得处方，降低了获客成本，或可抵消药品本身低毛利。患者在药房产生购买行为，也可能增加其他商品销售的机会。成本控制是这种模式能否成功的关键。
从技术上讲，DTP药房不失为一种药品流通和零售企业增加盈利机会的手段，但是目前面临着政策和获客渠道的双重挤压。指望DTP药房产生高利润是不切实际的，DTP药房从客观上能够让药品生产和流通企业增长一种增加客源的方式，因此不能把DTP药房作为“一抓就灵”的救命稻草，而是需要回归理性和务实的态度。医疗领域的改革是一个长期的过程，期间自然会有利益冲突、妥协和反复。国家医疗药品支出回归价值医疗，用有限的资源产生尽可能多的健康产出，零售和流通行业必须要有积跬步至千里的理性和耐心。
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