科技猎2018医保年报公布：医保控费势在必行、6.6万家医疗机构被罚
【编者按】《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》是国家医疗保障局成立以来，首份有关我国基本医疗保障事业发展的公报，《公报》数据详实，梳理这些数据有利于我们进一步了解三医联动改革成果和趋势。
本文首发于医学界，作者孙雪娇；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
6月30日，国家医疗保障局发布了《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》（下文简称《公报》），这也是国家医疗保障局成立以来，首份有关我国基本医疗保障事业发展的公报，《公报》数据详实，梳理这些数据有利于我们进一步了解三医联动改革成果和趋势。
一、医保支出增速过快，控费仍然会是今年的重点
《公报》显示，2018年，全国基本医保基金总收入21384亿元，比上年增长19.3%；全国基本医保基金总支出17822亿元，比上年增长23.6%，全国基本医保基金累计结存23440亿元，其中基本医保统筹基金累计结存16156亿元，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户累计结存7284亿元。
对比2017年的数据，据2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报显示：2017年全国基本医疗保险基金总收入17932亿元，支出14422亿元，分别比上年增长37%和33.9%。年末基本医疗保险统筹基金累计结存13234亿元。
据此计算，2018年医保基金结存较2017年大幅增加，由此看出2018年 医保控费 效果显著。虽然去年医保结存了2万亿元，但从支出的情况来看，这些结存也只够维系全国一年的基本医保基金总支出，抗风险性不高。
从数据上来看，今年医保支出的增速远高于收入的增速，说明目前我国医疗需求得到了充分释放，为规避医保基金“穿底”风险，医保控费仍势在必行，从今年试点的DRG支付方式改革也可以看出，多种形式的医保支付方式正在推行中。
二、分级诊疗还在路上：患者流向三级医院的趋势仍在
虽然，近年一直在推行分级诊疗制度，但单从职工就医趋势的数据上，分级诊疗离落地还有一段距离，数据显示，患者流向三级医院的趋势仍在。
2018年全国职工医保普通门急诊待遇人次在三级、二级、一级及以下医疗机构的分布分别为33.3%、22.5%和44.2%，较上年占比分别提高1.8个百分点、降低1.1个百分点、降低0.7个百分点。
图片来源：2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报
诚然，虽然患者仍然有流向三级医院的趋势，但不可否定近年来部分地区在分级诊疗的探索中取得了不错成绩，下一步需要将更多的成功经验进行推广，随着这几年，医疗卫生政策不断完善，分级诊疗有望快速推进。
三、基层医保支付比例高出三级医院3.5%，医保杠杆倾向基层
我们从上面可以看到，2018年，职工参保人员在三级医院的住院人次、普通门急诊人次分别较上一年度提高；而职工医保参保人员在二级以下医疗机构的住院人次、门急诊人次分别较上一年度降低。
虽然在就诊人次上呈现出了患者趋向三级医院的趋势，但在各级医疗机构政策范围内住院费医保支付比例来看，二级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例要远高于三级医院。
《公报》：职工医保政策范围内住院费用基金支付81.6%，与上年基本持平。其中统筹基金支付79.7%，比上年提高0.4个百分点；实际住院费用基金支付71.8%，其中统筹基金支付70.1%，比上年提高0.2个百分点；个人负担28.2%。二级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付84.0%，与上年持平，高出三级医疗机构3.5个百分点。
图片来源：2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报
二级医疗医疗机构住院人数没有三级医院多，但住院费用支付比例却比三级医院高，这很可能是医保在分级诊疗中发挥杠杆作用所致，通过提高基层支付比例，引导参保患者基层就医。
不仅从住院支付比例上能看出国家政策对基层有倾斜，从《公报》中职工医保门诊慢特病待遇人次上也能看到结论趋同的数据。2018年，全国职工医保门诊慢特病待遇人次在三级、二级、一级及以下医疗机构的分布分别为47.6%、27.1%、25.3%，较上年占比分别提高0.2个百分点、降低0.5个百分点、提高0.3个百分点。
基层医疗机构在慢特病人次上的提升也是基于分级诊疗制度，国家引导门诊慢特病患者到社区卫生服务机构或乡镇卫生院看病购药，并在起付线上给予了优惠照顾。
以上数据给我们提供了一个信号，虽然目前患者仍然有趋向大医院的优势，但医保会继续拉开各级医疗机构的医保支付比例，引导患者首选基层就诊。
四、药占比降低，检查治疗费上升，医疗服务费提升不明显
近年来调整医疗机构的收入结构是医改的重点之一，措施是在总额控制的前提下，着重挤压药品、耗材的水分，提高医务服务费，从而提高医院的可支配性收入。但从目前职工患者住院的花费项目上看，药品占比是下来了，但是检查费占比却明显上升了。
《公报》显示：2018年职工医保参保人员住院费用中，药品费、检查治疗费、服务设施费、其他费用分别为2183亿元、3252亿元、755亿元、114亿元，分别占住院费用的34.6%、51.6%、12.0%、1.8%。药品费占住院费用比例较上年降低3.1个百分点，检查治疗费占比较上年提高3.0个百分点，服务设施费和其他费用占比较上年提高0.1个百分点。
药品占住院费下降与2018年全国实施药品零差价销售有直接关系，同时各地在药品采购方式上也做了探索，药品价格降低和合理用药的监管或是促使药品费占比降低的主要因素。但服务设施费只比去年提高了0.1个百分点，检查治疗费却提高了3.0个百分点，从数据上来看，药品零差价后给医院造成的资金缺口，医院并没有通过大幅度提高医务服务费来弥补缺口，而是把费用嫁接到了检查项目上。
过去一年，药占比降低、检查占比上升，医疗服务费提升不明显，也侧面反映了我国医务人员的价值还未得到充分体现。
下一步，在医疗机构收入结构的调整方面，医改或将重点调整检查治疗费和服务设施费的比重。
五、“4+7”药品采购费预计从77亿元下降到19亿元
2018年，开展抗癌药省级专项集中采购，有69种抗癌药实现降价，平均降幅10%。对采购金额靠前且省际价差较大药品进行价格调查，15种抗癌药主动降价10.3%，平均省际价差率由24.7%降为10%以内。
开展国家组织药品集中采购试点，集中4个直辖市和7个副省级城市公立医疗机构部分药品用量，选择通过一致性评价仿制药对应的通用名品种，在坚持质量和确保供应的前提下，采取集中带量采购实现以量换价。试点中选25个品种，与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，中选价平均降幅52%，最高降幅96%。11个城市对应品种的药品采购费用预计从77亿元下降到19亿元。
通过以上数据我们可以看到药品集中采购为医保节省了大量资金，同时患者也得到了真正的实惠。因为集中采购的以量换价遵循的是市场经济原则，药企和医院也都积极接受，所以，药品集中采购的模式会成为今后医药供应的主要模式，对医药产业影响甚大。
六、查处违法违规定点医药机构6.6万家，解除医保1284家
2018年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动期间，全国检查定点医疗机构和零售药店19.7万家，查处违法违规定点医药机构6.6万家，约占抽查机构的三分之一，占全部定点医药机构的九分之一，其中解除医保协议1284家、移送司法127家，查处违法违规参保人员2.4万人。
建立欺诈骗保行为举报奖励制度，开通举报投诉电话和微信举报通道，加强群众和社会监督。2018年国家医保局收到电话举报、微信公众号举报、信件举报等共4444例，其中有效举报线索739条。
医保基金监管是国家医疗保障局成立后重点监管的一项工作，去年因为骗保被曝光的典型案例层出不穷，下一步不仅是线下的督查，还有线上的监控，今年，《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），要求利用2年时间，试点（示范点）地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。
在超级医保局的管控下，线上的信息化监控加上线下的双随机抽查并行，2019打击欺诈骗保将进行到底。
2019年7月25日-27日，亿欧大健康将主办
“GIIS 2019第四届中国大健康产业升级峰会”
，峰会以“雁栖健谈——从【规模】到【价值】的医疗变革”为主题，围绕医疗大数据、医药创新、非公医疗和科技医疗四大细分领域的市场环境、投资热点和产业变革等话题展开探讨。
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