从五大趋势，看医疗改革重心向患者利益转移

从国务院机构改革方案出炉，到国家卫生健康委员会的正式出场，都印证着2018是医疗卫生体制改革不平凡的一年。不同的时代，不同的变革，那么在新时代的今天，我医疗卫生改革将迎来哪些态势呢？

主席指示：健全现代医院管理制度

也许我们能从顶层对医疗体制改革的部署中寻找出一个方向，就在国务院机构改革方案出炉后，3月28日，习主席主持召开中央全面深化改革委员会第一次会议并发表重要讲话，对公立医院改革做了方向上的指示：

会议指出，加强公立医院党的建设，要贯彻党的卫生和健康工作方针，发挥公立医院党委的领导作用，加强公立医院领导班子、干部队伍、人才队伍建设，提高公立医院基层党建工作水平，抓好思想政治工作和医德医风建设，促进公立医院党的建设和业务工作相融合，健全现代医院管理制度。

我们从会议指示可以看到，下一步健全现代医院管理制度将是医疗卫生体制改革的重点任务。

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》是2017年7月印发的，为了落实文件精神，从去年年底到今年初已经有十余省份出台地方文件：

2017年末到2018年初，是各地现代化医院管理制度的密集出台期，接下来就是政策的落地执行期。

那么从顶层到底层都重视的现代医院管理制度的背景下，医疗界正在或即将发生什么变化呢？

医疗界5大态势来袭

第一，公立医院回归公益

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》的重要原则之一就是坚持公立医院的公益性。要将社会效益放在首位，就目前形势来看，公立医院的公益性将逐步体现在两个方面：

首先，是降低药品、耗材费。以往公立医院可能会更注重通过自身的发展和不断壮大，来提高医院收益，但从去年开始，我们看到国家开始出台各种政策来倒逼公立医院回归公益，主要体现在公立医院药品全部实行零差价销售、部分地区耗材零差价。

其次，下一步，尤其是三级公立医院主要的公益性体现在帮扶上，因为在分级诊疗的实施下，各级医疗机构都有了明确的定位，三级医院就是再壮大，很多常见病也是不准许看的，三级医院在医联体的模式下要想发展，只有一条出路就是扶持下面基层医院。

2017年，我国基本搭建医联体制度框架，三级公立医院要全部参与，所以接下来三级医院将以托管基层医院、建立紧密型医联体的方式来发挥其引领作用。

全面推开公立医院综合改革、公立医院全部取消药品加成、推动建立现代医院管理制度，这三项制度的强强联手，必将大步推动公立医院回归公益性。

第二，准许在职医生开办诊所，已经打出第一枪！

在职医生到底可不可以开办诊所，一直都是我们医务人员心里的梗。虽然去年2月原卫计委修订了《医疗机构管理条例实施细则》的部分条款，删除了“在职、因病退职或者停薪留职的医务人员不得申请设置医疗机构”这条限制，但也没有下发哪个文件明确表示在职医生可以开办诊所，这一衔接的空白让大家纠结。

据了解，很多医生也直接去当地卫计局咨询了这个问题——在职是否可以开办诊所？但给出的答案都是否定的。业内人士向“基层医师公社”透露，问题的主要症结是医生开诊所后，如何界定在医院的工作时间、福利、待遇？这些不明确就无法放医生出来开诊所。

当大家都在观望时，就有省份第一个吃螃蟹了。今年年初广东省人民政府办公厅《关于印发广东省建立现代医院管理制度实施方案的通知》，其中在健全人员管理和人才培养制度中就提到：允许医院聘用兼职人员，允许医院医务人员按照规定多点执业或开办诊所。

“允许医院医务人员按照规定多点执业或开办诊所”，这是我们在国家或地方文件中很少看到的明确答复。

可见，在职医生不能开办诊所的政策壁垒终于被打破，有了第一个省份，我们就不担心后续的现代化医院管理中没有追随者了。

第三，去编制化！全员聘用制来了

如果要推动医师自由流动，让医生可以多点执业、可以开办诊所，那么首先就要让他们变为社会人，去掉编制的枷锁。

在国务院印发的十三五深化医药卫生体制改革规划中明确提出：在部分大中城市三级甲等公立医院开展编制管理改革、实行人员总量管理试点。

在《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》中也明确：在地方现有编制总量内，确定公立医院编制总量，逐步实行备案制。

各地在编制的管理上也陆续提出了“逐步建立以岗位管理为核心的全员聘用制度”，可见去编制化是接下来就要实施的事情了。因为基层缺乏人才所以基层的编制目前还不会被去除，更多的是交由县里统筹管理、统筹安排；而三级医院必将迎来编制大改革。

去除编制、改为聘用、人员自由流动开，就会为医疗行业发展注入新动力。

第四，同岗同薪的时代来临

“同岗同薪”喊了这么久，也该来了。

在“同岗同薪”上，近年来很多文件都有变化，由之前的“编内编外统筹考虑”，转变为公立医院人员实行全员聘用和岗位管理，人员由身份管理向岗位管理转变，逐步实现同岗同薪。

所以当公立医院都实行全员聘用制之时，自然也就同岗同薪了，而在这个过渡期，为了调动医务人员的积极性，很多地方政府已经开始拨款，给编外人员涨薪了。

如江西南昌市，从2018年起，每年再增加2000万元，专项用于医院编外聘用人员基本工资部分的补助。

兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬，必将是公立医院薪酬改革坚持的准则，可以说是同岗不同薪被打破。

第五，县级医院大崛起！

纵观各级医疗机构的定位，我们发现获利最大的将是县级医院。

在病源上更有优势。按照分级诊疗的标准一些疑难重病，由三级医院承担，基层承担常见病诊疗，而以目前的情况来看，对于一些常见病的手术或者稍微严重点的病情基层医院还无力接住，而在小病不出村，大病不出县的规划下，县级医院将负责“兜底”了。

在医保上报销比例更高。医保在支付上更倾向于基层医院，正因如此，在去年还有某市三级医院为了提高报销比例，主动要降级。

按照国家《县医院医疗服务能力基本标准》，县级医院在科室、设备、人员配备上都有更好的支持，而且随着医联体的紧密结合，很多县医院都成为了三级医院的分院，品牌度也大大的提高，待遇也向三级医院靠拢。

向上有三级医院的业务支持，向下又作为基层医院的龙头老大，可以说在未来变革中，县级医院的综合能力将会大大提高，医务人员待遇也将改善得最快。

五大态势的来临，让我们看到医院体制的改革重心从单纯注重医疗机构自身利益转向为患者提供公益服务、为行业创造更多公平机会和公正环境。

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