风险与机会并存，上门医疗如何打好克难攻坚战？

我国老龄化进程加速，60岁以上老年人口已超过2亿。失能化、空巢化、少子化等因素加剧了老年人对医疗服务、人工护理的需求，进而催生了 上门医疗服务 。

新模式为用户带来新体验的同时，由于立法、监管、传统观念等影响，上门医疗的探索出现了一些问题。 就在上月底，媒体报道称，医护到家的网约护士不看药品信息，未按规定配比稀释就为用户配药输液，结果造成用户心慌、耳鸣、畏寒等不适，上海卫计委认为护士签约网约平台涉嫌违规，已展开调查。

目前上门医疗服务的主要模式O2O平台医护上门、商业资本开社区门诊推家庭医生制以及公立医院的家庭医生服务这3种。 以上门输液为例，商业模式的家庭医生和公立社区医院的家庭医生都尽量避开此项服务，尤其是公立医院的社区医生不提供上门输液。而诸如医护到家、V护到家、金牌护士等O2O平台不仅可以提供，V护到家、金牌护士平台甚至不需要处方。

上门医疗面临的风险和行业困惑，亟须关注。

上门医疗模式1：O2O平台签约护士

风险：监管护士行为是难点

早在2015年，厦门的上门康复、广州的U护、北京的医护到家、V护到家等就开始了O2O上门医疗服务的探索。2016年，上海的E护通、北京的金牌护士、e护天使等也陆续切入市场，以O2O的分享经济模式，搭建平台，让医疗机构的医生护士利用闲暇时间，满足用户多重上门需求。这些医疗O2O平台提供的服务切中百姓需求，如提供上门输液、打针、换药等。

但分享经济为人们生活带来极大便利的同时，也存在着隐患。中国工程院副院长田红旗就曾指出， 分享经济在很多领域遇到了立法和监管上的灰色或混沌区域。

如何监管网约护士的线下行为，就是难点之一。 今年2月27日，上海《新闻晨报》报道，医护到家APP网约护士在为用户王女士上门打美白针时，没要求提供处方和院外注射证明，也未询问身体状况等，甚至没看药瓶信息就开始配药扎针，导致王女士输液后用户出现心慌、耳鸣、发冷等症状，两个多小时才逐渐恢复正常。上海市卫计委相关负责人认为，护士与网约平台签约涉嫌违规，但网约护士的出现有其合理性，在法律和技术上还有很多问题需要解决。

3月27日，医护到家对此回应称，在实际上门服务过程中，王女士并未向护士反映出现的症状。医护到家COO魏贵磊对记者坦言，此前医护到家就有护士上门标准，但存在如何落地及监管的问题。法律相对滞后，目前平台增加了各类取证，还聘请了第三方监督。 此事之后，医护到家在3月初发布了护士上门十步操作法，在原有的护士标准上增加了更详细的要求，同时还将增加现场录音等手段。

体验：三家平台两家不需处方就可输液

3月24日，记者以上门输液为例，对医护到家、V护到家、金牌护士平台的上门医疗预约服务进行了体验。这三家平台均能提供上门输液服务，均需自备药品，但V护到家、金牌护士表示不需要处方。

在医护到家，如果选择无药品，则无法进入预约支付页面。 预约时，用户无需描述其疾病、身体状况，即可完成预约。提供相关证明后，可提供抗生素输液服务。医护到家客服称，即使下单成功，如果没有处方，会给用户打电话要求提供，否则取消预约。即便是有处方，也需后台审核通过后，护士才上门服务。

V护到家称不需要提供处方， 但明确标明“不提供抗生素输液服务，因为易于引起身体过敏反应，严重时休克，在家不便实施抢救。”记者以想打抗生素为由咨询，客服人员说，无法输抗生素。

在金牌护士平台，使用两种方式预约护士上门进行输液。 客服人员称，不需要看处方，但也不接抗生素的输液。

青龙桥社区卫生服务中心健康管理部主任张威表示， 在中心，医护人员不检查处方和诊断证明是无法为患者输液的，其风险在于，医护人员无法判断用户是否真的在外院诊断了该病，这并不是患者说了算的问题。 而且医护人员不是所有药品都接触过，药物究竟该如何使用，如一天打几次，皮下还是静脉注射等，都必须了解得很清楚才敢使用，否则容易出问题。

保险方面，医护到家、金牌护士都免费为患者和医护人员双方投了意外险，而V护到家仅给护士买了保险，客服人员说，里面有第三方意外险等，用户如果出现意外，这笔保险费用肯定会用到用户身上。

上门医疗模式2：进驻社区去“巡诊”

医生有顾虑，缺乏主动性

上门医疗的另一种商业模式，是通过在社区开设医疗门诊，与社区居民签约家庭医生，提供服务。 比如实地集团投资的家有健康项目，可为签约用户提供健康评估、疾病预防、拆线、换药、换尿管、院外康复指导等服务。

该项目创始人张鹏认为把这样的上门医疗称之为“上门巡诊”更合适，是以疾病预防为主，驻扎在社区，仅服务于社区签约用户。为规避医疗风险，对用户提供的上门输液等要求会有筛选，只要是用户能自己走动的，就建议到门诊就诊。如果用户要输液，也不建议在家做。实在不能出门，会让护士用轮椅协助患者去门诊，再不行就请示最近的三甲医院，携带相关抢救药品上门服务。上门过程中会有录音、录像等作为记录。

张鹏并不太认同O2O签约护士的上门服务。“正规医疗机构，尤其是三甲医院、二甲医院，所有护士都缺编，哪个医院还能允许护士出去兼职？如果是下班后去服务，怎么以最佳状态面对用户？”

张鹏说，初次上门必须是一个医生配一个护士，而且有严格操作规范，像上门换尿管，得是医生上门。与公立社区医院不同的是， 家有健康医护人员的负担没有那么大，一个医生在社区只负责300人，且薪水更高、福利更好。 “据我所知，江苏省一个社区医生需要负责几万人，但一年收入不到7万元，所以我们给医生高收入，这是最基础的，否则模式再好也没人愿意干。”

不过，在项目执行过程中， 要让医生主动上门提供服务，转变思想观念是最大的难点。 有的医生觉得自己像推销员，上门服务抹不开面子。张鹏说，医生普遍不认为自己从事的是服务行业，有点高高在上，“我们做了大量培训，给医生灌输新理念，让他们变传统的被动看病模式为主动预防模式。”

上门医疗模式3：公立社区医生进家庭

人手不够用，不提供上门输液

除了分享经济模式的探索外，社区服务中心也在试点上门服务。 2016年9月，北京明确上门医疗合法性，东城、西城、朝阳、海淀、丰台、石景山区进行社区医生上门服务试点。不过在为签约用户提供服务时社区医生更谨慎，主要以健康预防、评估、慢病管理等为主，也有的中心会开展上门导尿、换药、压疮处理等服务，但上门输液、打针服务目前没有开展。

海淀区温泉镇社区卫生服务中心全科医生于会秀日前就接到了一通电话。“我爸出院了，有一些后期维持治疗，能不能请你们上门输液？”这是来自温泉村70多岁的肺癌晚期患者刘明泉（化名）儿子的电话。

“其实我们也想去，但目前确实难以提供。”于会秀坦言，创伤性、微创性的医疗服务，如输液、插导尿管、换药等，因为存在风险，目前还无法提供。“万一老人发生不良反应，家庭急救措施简陋，很难保证安全。”

张威也说， 门诊每年都会发生输液时过敏，头孢类抗生素100个人中可能就会有一个人出现快速过敏反应，短时间内如果不及时抢救就可能危及生命。 “任何治疗都需要医生先评估，即便以后可以开展上门输液，也需要评估患者是否能在家输液，而且必须医生和护士一起上门。”

另外， 医院人手不足也是影响上门医疗的因素之一。 于会秀表示，目前的入户服务，医护人员都是利用工作以外的时间上门。家属提出的输液要求，必须有一个大夫和一个护士上门服务约两个小时，实在挤不出时间。社区医护人员上门医疗的时间成本、人力成本等目前还没有经济待遇补偿，属于无偿上门服务，一定程度上也影响了医护人员的积极性。 据了解，北京市卫计委等相关部门正在针对上门医疗制定《社区为居家老人提供上门服务目录》。

专家：应制定上门医疗的操作标准和规范

北京中医药大学卫生法讲师邓勇指出， 立法永远是滞后的，卫生监管部门关键还要做好上门医疗的操作标准和规范流程，让医护人员能够科学地、有序地提供一定范围内的上门巡诊或诊疗活动。

针对商业公司这方面，邓勇说，应让商业公司和卫生行政主管部门签订合同，明确约定商业公司的权利和义务，政府部门的监管职责、内容、办法及相应的处罚或违约措施，商业公司可聘请专业的大健康法务律师与政府对接，再上报到卫生部门备案，规避相应的政策和法律风险。此外， 医护人员在上门执业过程中应保护自己，也要保护好用户。