新医改背景下分级诊疗制度研究（下）

【编者按】我国的医疗资源与居民的就医需求呈现“倒三角”配置，制约了医疗资源的有效利用，及影响居民的就医质量。基层医疗机构闲置率高与医疗需求缺口不断放大的矛盾日益突出。

本文发于新康界；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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我国的医疗资源与居民的就医需求呈现“倒三角”配置，制约了医疗资源的有效利用，及影响居民的就医质量。基层医疗机构闲置率高与医疗需求缺口不断放大的矛盾日益突出。

居民对健康的需求升级，老龄化阶段的来临，导致国家本来就不足的医疗资源更为拮据。然而，国家在逐年加大医疗资源的投入，居民的就医质量和满意度提升却不尽如人意，这其中有个很重要的原因是卫生机构的布局和居民就医的方向错配。

国内外可借鉴模式殊途同归，核心为三级卫生医疗服务模式分工明确，首诊和转诊严格监管，奖惩分明

在国际上和 分级诊疗 最相关的概念是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度，其基本构成均包括以基层首诊为核心的“守门人”制度和双向转诊制度。它不仅是看病，更是制度安排问题，是医疗机构间分工协作和医疗资源合理配置、使用效率最大化和患者管理服务精细化的医疗服务形态。

1、台湾模式的经典之处在于，未经转诊到大医院看诊或轻伤看急诊，直接增加诊费

作为中国的一部分 ，台湾地区的做法值得借鉴。

台湾大约有2万余家诊所提供多样化的专科医疗服务，同时承担基层医疗的功能。其支付执行三个“倾斜”：向基层医疗卫生机构倾斜、向经过转诊的患者倾斜、向不住院或住院时间短的患者倾斜。借此引导患者在基层医疗卫生机构就医，引导建立逐级转诊制度，引导医患双方共同控制住院日，实现合理配置医疗卫生资源。

据台湾媒体报道，台湾当局“卫生福”书面报告指出，为落实分级医疗，拟调部分负担，未经转诊到大医院看诊或轻伤看急诊，分别涨60、100元（新台币，下同）。

2、英国模式成功的根本在于四点，分别是量大质优的全科医生提供初级医疗服务；规范严格的首诊制度；科学严格的转诊监管机制；政府购买服务

英国国民医疗体系（National Health Service，NHS）是欧洲最大的由公共财政资助的医疗服务体系，也被WHO认为是世界最好、最公平的医疗服务体系之一。

该体系主要是通过国家预算来筹集医疗资金和支付医疗费用，只要是有合法居留权的人，无论社会地位和财富多少，均可享受免费医疗。其曾被全球权威评级机构CommonwealthFund评为全世界最优秀的医疗系统。

英国国家医疗服务体系（NHS）通过建立以全科医生提供基本医疗保健服务为主的初级卫生保健网络、提供综合和专科医疗服务的地区综合医院以及提供疑难杂症诊疗的专科医院组成的三级医疗卫生服务网络，合理配置卫生资源，向民众提供服务。

英国执行严格的社区首诊和转诊制度，居民想要享受免费的医疗保障制度，就必须遵从这样的制度安排。英国的专科医院不设立门诊部，一二级医院的门诊部只接受由全科医生转诊的病人。

3、日本模式的亮点在于三点，分别是医生多点执业；设定双向转诊率标准并给予较大的政府补助；患者若向上跳级治疗，需要增加缴纳额外费用

日本目前还没有建立家庭医生（或全科医生）制度和法律强制的转诊制度，主要依靠完善区域卫生规划，强化医疗机构的功能和分工，提高基层服务能力，宣传教育，人性化服务引导等举措，建立分级诊疗制度。

日本根据人口、地理、交通等各种因素，适度打破行政区划，设定了层级错位、功能协同的三级医疗圈，促进医疗资源的适宜配置。三级医疗圈即一次（初期）医疗圈、二次医疗圈（约360个）、三次医疗圈（约50 个）。

一次医疗圈原则上以市町村为单位，为居民提供便捷的门诊服务；二次医疗圈根据交通、人口密度、社会经济、患者流进和流出比例等要素设立，其基干医院主要提供住院服务；三次医疗圈原则上以都道府县（除北海道、长野县有2个以上三次医疗圈外）为单位的区域中心医院，主要提供高精尖住院服务（如器官移植、先天性胆道闭锁等罕见疾病、急性中毒的诊治等），除转诊外基本没有门诊服务。同时建立相应的法律制度和财政补偿制度, 鼓励、支持和保障社区首诊和双向转诊制度的建立。

4、美国模式的根源在于商业保险的全面覆盖

美国是西方发达国家中唯一一个医保没有实现全民覆盖的国家，其医疗服务模式以民间私营医疗与保险为主，在此基础上，政府对特殊群体的社会医疗保险提供扶持。

在美国，人们根据自身需要投保商业性医疗保险，接受保险公司提供的定点医疗单位的服务。美国的医疗机构分为基层社区卫生服务机构、二级医院和三级医院。上述机构由合理的双向转诊制度联系起来。

基层社区卫生服务机构关注本社区的全体居民，对其进行健康管理，同时开展常见病的首诊以及为住院患者提供出院后的康复医疗。二级、三级医院主要接诊专科病人以及病情复杂危重的患者，并接收从下级卫生服务机构转诊的患者。

美国三类医院层次清晰，分工明确，能有效满足不同患者的医疗需求，为分级诊疗在美国良好实践提供坚实的基础。

以北京医联体改革为例，给出我国分级诊疗成功实施的建议

1、北京医联体建设改革回顾

医联体建设初见成效经过四年多的医联体建设工作，北京已建成 58 个医联体，包括核心医院 55 家（包括委（部）属、委（部）管医院 9 家、市属医院 9 家、厂矿企业办医院 3 家，部队医院 1 家，社会办医院 2 家，区域医疗中心 16 家、其他区医院 15 家），合作医疗机构528 家，覆盖了北京市 16 个区。

在 528 家合作医疗机构中，有 45 家三级医院、66 家二级医院，415 家一级医院3/基层医疗机构多手段提质增效及社区卫生服务中心、2 家社区卫生服务站，基本形成了医联体为主体的分级诊疗格局。

2017年1-12月，医联体内双向转诊患者共计16.9万人次，比去年同期增加6.3%，其中医联体内上转患者 13.6 万人次，较去年同期增加 2.6%，下转患者 3.3 万人次，较去年同期增加 10.3%；下级医院医师到大医院进修约 3700 人，派出专家约 2.3 万人次。

2、分级诊疗推动的七点建议

一是医药分开综合改革促进分级诊疗。2017 年，北京市医药分开综合改革就注重分级诊疗政策设计，以重构医疗服务体系为目的，通过医事服务费的差异化分级设置，引导患者就医下沉，尤其是推出60 岁以上慢病患者 2 个月长处方、先诊疗后结算等服务举措，很大程度上促进了分级诊疗格局的实现。

从改革以来的数据看，三级、二级医院门急诊诊疗人次分别减少 12%和 3%，一级医院及基层医疗卫生机构增长了 16%，城区部分社区卫生服务机构诊疗量增加 25%左右。

二是明确医疗卫生机构的功能定位。明确分级诊疗医疗卫生机构范围包括所有公立医院（含中医、中西医结合、民族医、部队、行业等医疗卫生机构），鼓励民营医疗卫生机构积极参与。

2018 年底前各区明确各区属医疗卫生机构在分级诊疗工作中的定位和任务，2020 年底前进一步优化提升功能。10 个郊区的区域医疗中心要按三级医院或地市级医院水平建设。其中已定为三级医院的，要加强学科建设，完善科室设置；未定三级的医院要按照三级医院和地市级医院的标准建设。10 个郊区居民在本区内医疗卫生机构的就诊率提高到 90%左右，基本实现大病不出区。在 2020 年郊区的区域医疗中心全部达到三级医院标准或地市级医院水平。

三是加强基层卫生体系建设。主要包括加强各区基层医疗卫生机构建设水平、完善基层医务人员激励机制、推进“四个一批”工作充实基层队伍等。到 2020 年各区社区卫生服务中心全部实现家庭医生团队服务接诊新流程。

落实基层医疗卫生机构床位设置要求，到 2020 年建立基层医务人员家庭医生服务考核与激励机制，重点人群实现签约全覆盖。推进实施基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划。

四是增加社区长处方病种。医联体内二、三级医院预约号源向基层医疗卫生机构开放，到 2020 年实现按需定向转诊预约，社区向大医院转诊预约率基本达到 100%，门诊患者分时段预约就诊率达 50%以上。

将增加社区卫生服务机构长处方病种和调整长处方用药。按照本市疾病谱慢性病患者问题变化调整补充部分慢性病和社区长处方用药，并于 2019 年年底前实施。

五是推动康复护理服务体系建设。2018 年各区应在每个医联体内确定一家医疗卫生机构，到 2020 年，各区通过多种方式加快补充专业护理院，提供医疗、康复、护理等连续性医疗服务。鼓励社会办诊所、门诊部等机构参与分级诊疗工作。

六是发挥医联体在分级诊疗工作的主导作用。2018 年各区至少建立 1 个紧密型医联体。在 2017 年启动专科医联体建设的基础上，启动构建疑难疾病转会诊为重点的专科医联体工作，到 2020 年实现北京地区纵向贯通、横向衔接的疾病救治及转会诊体系。

到 2020 年各医联体内的常规检查项目实现全部互认。同时，各医联体要加强信息的互联互通，实现诊疗信息的传送和审阅网络化。

七是加强信息化建设构建电子化诊疗平台。推进全市基层卫生信息化提升改造，2019 年基本实现全市社区卫生服务机构互联互通，2020 年社区卫生服务机构建立信息化程度较高的医生工作站。

在 2017 年完成市级临床会诊中心和市级医技会诊中心（影像、血液检测、病理诊断、心电监测）建立工作的基础上，2018 年启动标准化服务建设，实现与全市医疗卫生机构的有效对接，2020 年实现远程会诊服务的常态化。

分级诊疗将给相关医药产业细分领域带来变化

1、分级诊疗制度推行，医疗资源下沉，为国产医疗设备打开更大的需求市场

在分级诊疗目标下，实现到2020年，力争覆盖所有社区卫生服务机构和乡镇卫生院以及70%的村卫生室。在这样一个具体的目标指引下，基层卫生医疗资源释放出巨大的需求，伴随患者分流，大医院的负荷也将得到有效的缓解。

2017年上半年，国家对基层医疗的政策倾斜力度之大，想必已经是有目共睹。无论是医疗资源的下沉，还是像贵州这样的医疗设备的集中采购，都已经明确在指明：基层医疗将成为医疗器械行业下一个蓝海。就在此前，连云港卫计委即针对其下的5家乡镇卫生院提出了，采购一批包括CT、DR、麻醉机等在内的28台大型设备。而其中东海县双店卫生院更是准备采购一台CT设备。

可以预见的是，随着人口老龄化不断加重现有医院的负荷，医院二次采购需求将不断增多。这种二次采购的需求主要有以下几种来源：升级换代导致医院二次采购需求增加；综合大型医院的规模将一步扩大，新增开分院或并购等，需要再次采购；医院业务量扩大，病人量增加，为提升效率迫切需要二次采购；现有趋势影响，医院需要跟上时代发展的步伐，紧跟前沿技术；而从上述条件来看医院二次采购一定会选择更好和更有特色的产品。以放射科为例，在放射影像设备方面动态DR和移动DR正好是该阶段最好的选择。

2、慢病管理需求的增加，使得提前布局的公司直接受益

国民经济社会发展“十三五”规划纲要明确提出，要把慢病的综合防控提升到国家战略高度，规划首次提出了慢病防控的目标，到2020年，因重大慢性病过早死亡率要降低到20%，到2025年要降低到10%。而分级诊疗体系的有力构建成为慢病管理落地的重要助力。因此，慢病管理布局的公司将会受益。

3、布局基层医疗机构的医药流通企业将会受益

分级诊疗毋庸置疑将重塑医药流通市场格局。而在承接分级诊疗带来的基层市场结构性机遇过程中，当下的商业企业通常会遭遇多类尴尬局面。

首先，目前大多数常用药、慢病药生产企业对基层市场准备或投入不足，有些企业甚至无基层销售团队，而企业根据城市中心市场做的推广策略又不适合基层市场，基层终端资源投入少，一线销售无枪无弹，拜访效率极低。在此情形之下，供应商与基层医疗机构都要求基层分销商承担一定的产品推广、增值服务职能;而对分销商而言，由此产生的合规风险较高。

其次，在国家大力发展基层卫生事业的大背景下，部分省份基层医疗机构扩建、基建改造等诉求较多，由此医疗机构以医院建设为名要求分销商进行资源投入的现象已非个例，部分区域基层市场责令分销商以资源换份额的现象十分普遍。

另外，基层医疗机构大多采用收支两条线管理，对分销商药品账款拖欠现象更为严重。

综上，在经历层层遴选及进入门槛洗礼之后，主流分销商助力制药企业拓展基层市场、保障基层药品供应的道路实非坦途，部分区域性政策对分销商基层业务的正常开展造成较大压力。

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