科技猎肿瘤医疗服务的投资逻辑及布局浅析
【编者按】 2018年，我国恶性肿瘤发病率年新发病例已经达到400万例以上，约为312人/10万人。伴随着恶性肿瘤高发病率不断上升，同时人口增长及老龄化的不断攀升，以及环境因素叠加，饮食因素等原因综合因素影响，恶性肿瘤局势严峻，平均每天有7500人死于癌症。对此，高特佳投资对于肿瘤领域进行了一次详尽分析。
本文来源高特佳投资 ，作者 缪羽 佳 /安柯 ；经亿 欧大健康编辑，供行业人士参考。
国外肿瘤医疗服务机构的行业现状
1.1 肿瘤患者相关数据
每年年初，美国癌症协会均会发布《癌症数据调查报告》盘点美国的癌症新发、死亡的最新数据，并评估癌症发生率、死亡率和生存率的情况。
美国癌症发病率在2005年-2014年的总体趋势相对稳定，男性发病率每年下降约2%。男性中最常见的癌症为前列腺癌、肺癌及结直肠癌，三者共占42%。女性中最常见癌症为乳腺癌、肺癌及结直肠癌，三者共占50%。
美国癌症死亡率在过去的2006-2015年间，平均每年下降1.5%，自1991-2015期间，美国癌症死亡率总体下降26%。
美国儿童发病率较高的3种癌症分别是白血病（29%）、脑及其它神经系统肿瘤（26%）、淋巴瘤和网状内皮瘤（12%）。发病率自1975年以来以每年0.6%的速度增长，近年来趋于平稳。死亡率持续下降，从1970年的6.5%降至2015年的2.3%，总体下降65%。整体五年生存率提升至儿童83%，青少年84%。
在恶性肿瘤治疗服务的市场份额情况来看，美国等发达国家达到化疗市场30-40%，手术35-40%，放疗25-30%的情况。
1.2 美国肿瘤医院情况
2017年美国肿瘤医院排名如下：
2017年排名榜首的MDACC 始建于1941年，位于休斯顿，隶属于美国德克萨斯大学系统。自1990年开始评选“美国最佳医院”榜单以来，始终排名位于榜单前两名。
MDACC主院区在德州医学中心，两个研究院区在Bastrop，在休斯顿地区有多个护理中心，15个放疗中心，在美国全境内有数十家成员医院和护理中心可以为其进行转诊，同时设置有MDACC“医生网络”可以为全境内医生、患者提供服务，形成系统化的肿瘤服务系统。
MDACC及其认证成员在全美分布图如下：
机构收入结构较为稳定，以肿瘤医疗服务为主，医疗收入占比大概占比为78%以上，其它则来源于捐赠、慈善事业收入、政府拨款收入，投资收入等其它非运营收入等。成本结构含50-60%的护理成本，11-13%的设备折旧，以及20-25%的学术、科研成本。
截止到2017年，MDACC的床位数量达到681张，收入床均创造收入为551万美元，但床均收入较高主要由于床位数量较少，与治疗服务中的平均住院周期有一定关联。
MDACC早在上世纪的70-80年代开始发现肿瘤疾病的复杂性，无法由单一科室完成整个治疗过程，而是需要多学科协同诊疗。到90年代中期，MDACC开始明确和完善MDT治疗模式，陆续成立包括头颈中心、乳腺癌中心等多个MDT治疗组。MDT的治疗模式大幅提升了治疗效果、运营效率和患者满意度，同时降低了治疗成本及肿瘤患者的转移及复发率。
国内肿瘤医疗服务机构的行业现状
2.1 国内肿瘤患者相关数据
我国国家癌症中心于2018年1月在《中华肿瘤杂志》公布了最新统计的中国癌症数据。
根据全国339家癌症登记点所覆盖的2.9亿人口（其中男性1.5亿，女性1.4亿）。由于国内癌症统计数据一般滞后约三年，故本次报告中数据为2014年的数据：
恶性肿瘤发病率呈现地区和性别的差异：
发病率由高到低以此为东部、中部、西部地区；男性肿瘤发病率高于女性。
恶性肿瘤的死亡率也呈现地区和性别差异：
死亡率由高到低以此为中部、东部、西部地区；男性死亡率均高于女性。
而根据历年数据统计：中国恶性肿瘤发病人数占世界总发病人数的25.49%，居于世界首位。其中食管癌、肝癌、肺癌、甲状腺癌、胃癌等发病人数都是世界第一。同时我国恶性肿瘤死亡率远高于全球平均水平。
2.2 肿瘤医疗服务市场现状
至2018年，我国恶性肿瘤发病率年新发病例已经达到400万例以上，约为312人/10万人。伴随着恶性肿瘤高发病率不断上升，同时人口增长及老龄化的不断攀升，以及环境因素叠加，饮食因素等原因综合因素影响，恶性肿瘤局势严峻，平均每天有7500人死于癌症。
以当下数据计算，现存肿瘤患者约750万人，然而肿瘤治疗渗透率仅仅在60%左右，以人均每年治疗费用7万元左右，我国肿瘤医疗服务市场规模约为3200亿元。根据预计2020年新发癌症病例将达到473.9万人，死亡病例为298.7万人，肿瘤患病总人数为1569.6万人。年增量市场将超过1400亿元。
目前治疗方案均需要在肿瘤医疗服务机构落地，然而肿瘤医疗服务市场在我国存在较大的供需缺口。我国的肿瘤医疗服务供给明显不足。数据显示，2010-2016 年肿瘤医院入院人数由111万增长到了245万，CAGR达到 14.1%，但同时期实际开放床日数增速始终远低于入院人数增速，CAGR仅为7.8%。民营肿瘤医院占比只有43%，但公立三级医院承担了超过80%的肿瘤医疗服务的任务。在政策对于公立医院扩张限制的背景下，越来越多的社会资本进入肿瘤医疗服务领域或将成为行业趋势。
2010-2016年全国肿瘤医院入院人数和肿瘤医院开放总床日数变化图如下：
集中反映出以下几点：
1、我国肿瘤医疗服务资源增长缓慢。截止至2016年，我国共有肿瘤专科医院140家，其中公立医院74家，非公立医院66家。平均每个省仅有4家肿瘤专科医院。从肿瘤医疗服务机构增速上远远不及恶性肿瘤发病患者的增速。
2、肿瘤患者就诊人次增加。2009-2016年间，肿瘤科门诊量及肿瘤医院诊疗人次整体复合增长率达到14%以上，由于肿瘤医疗服务资源增长缓慢所导致的供给不足差距加大。
3、病床使用率及病床周转次数高居不下。2016年肿瘤医院病床工作日达到379.5天，超过实际日历天数，使用率达到104%。我国肿瘤患者住院病床使用率远高于80%的平均水平，周转次数达到34.1次。
4、政策因素影响。国家严控公立医院扩张，鼓励民间资本办医，但是民营肿瘤医院尚处于初创期，暂未能分担肿瘤医疗服务的主要份额，仍需要时间来沉淀发展。因此导致的肿瘤医疗服务缺口始终存在。
中美肿瘤医疗服务对比
从肿瘤的发现、治疗来说，狭义的肿瘤医疗服务包括肿瘤筛查诊断、肿瘤治疗（划分为手术治疗、放疗、化疗）及姑息治疗三个阶段。
衡量肿瘤患者存活情况的国际权威指标是五年相对生存率，以已确认为某疾病的病患从确认开始后五年的存活百分比除以与该病患相同性别、相同年龄层的正常人五年后的存活百分比。
根据我国癌症中心统计，我国在2003-2005年之间确认的肿瘤患者总体五年相对生存率仅为30.9%，而同一时期，美国的的患者总体五年相对生存率为66.9%。尽管我国的总体五年相对生存率近两年有所提升，但仍是远远低于美国十年前的相对生存率水平。根据数据显示，尽管美国的肿瘤发病率高于中国，但由于肿瘤医疗服务的差异性，使得美国肿瘤五年生存率远超过中国。
下图为各细分肿瘤的中美五年相对生存率对比：
就中美不同的肿瘤医疗服务多维度对比分析，可以得出在肿瘤患者存活情况区别的原因如下。
3.1 肿瘤筛查
根据上图可知，我国肿瘤患者确诊时，50%为晚期患者，众所周知，中晚期恶性肿瘤的治疗预后相对于早期发现的差。我国癌症筛查乃至普通健康体检的渗透率都较低，直接结果导致了早期确诊的比率远低于美国，其结果是中晚期肿瘤往往伴随着较高的复发及转移也是导致我国恶性肿瘤患者五年生存率低下的重要原因。
随着二代测序的技术发展，肿瘤基因检测以ctDNA检测为代表的肿瘤液体活检技术为基因检测在肿瘤临床诊断领域的应用奠定基础。液体活检可以更早期的检测到患者体内的肿瘤存在，对机体损伤较小，可以多次取样去监控整个肿瘤的病程。但也因为液体活检技术当下仍受制于肿瘤的类型和发生部位以及目前技术的精准度，仍需要配合传统的影像学检测、组织活检等以作确诊。
中美在肿瘤筛查的方法和技术上并无明显差异，但是筛查的渗透率是导致肿瘤确诊分期及治疗后的五年生存率巨大差异的根本原因。
3.2 治疗途径
恶性肿瘤患者在治疗的过程中中美有着巨大差异。
我国因就诊习惯及医院分科相对独立的原因，使得患者得到的治疗往往来自于独立的科室判断及建议，比如胃癌往往由消化内科或胃肠外科来进行诊断及治疗服务，一旦出现转移或并发症原就诊科室无法解决或由于医院科室之间的权责划分需要再转至下一个科室。这些因为科室细分所带来的医生过于专注于本科室的治疗技术手段而忽视了肿瘤本身的复杂性和综合治疗方案的考量；以及在医院管理中各科室之间的独立核算造成了医院内部利益分割、以本科室盈利为主要考量；包含患者对于医院流程、就诊分诊流程的不熟悉所共同影响导致我国的恶性肿瘤患者主要的关注焦点往往针对肿瘤病灶本身而非以患者的生存率及生存质量为重要考量指标。
美国则是由家庭医生负责日常医疗服务需求，包含定期常规检查、筛查，一旦发现肿瘤患者，则转向专科医院，通过病理、影像等检查手段明确诊断后，通过多学科协作诊疗模式（MDT），由多个学科医生组成服务于该患者的工作团队，形成相对固定的专家组针对某一器官的单发或系统性肿瘤围绕患者为中心，提供贯穿整体治疗方案全程的一站式服务。对患者的肿瘤及长期生存共同提供保障。在美国的NCCN指南中推荐使用MDT模式。同时美英日法等发达国家的大型医院均采取MDT模式，法国、荷兰、比利时强制使用MDT模式。
与此同时需要强调的是，MDT模式面临着需要多学科的专家共同参与，从医生资源、成本投入、接诊周期、住院病床调配、医院核算等方面都是挑战，对于我国目前的实际情况而言，短期内暂时无法达成。
3.3 治疗方法对比
确诊肿瘤后中美均是采取手术、化疗、放疗的手段进行治疗，但各个细分所占的比例不同。我国药占比接近50%位居首位，放疗及手术治疗的比例几乎是美国的一半。
然而就放疗技术而言，右图为WHO对于放疗意义的界定，放疗可治愈的恶性肿瘤排在仅次于手术治疗之后，有18%的恶性肿瘤可以通过放疗治愈。尤其针对如喉癌、前列腺癌、非黑色素瘤皮肤癌、头颈癌等，可以仅使用单独放疗治疗治愈几率也很大，前文中所提及的五年生存率中，非黑色素瘤皮肤癌是典型案例。同时放疗还可以与化疗、靶向治疗等联合作用；或在手术之前控制肿瘤生长、术后防止复发及转移；以及在无法治愈的肿瘤案例中缓解实体瘤压迫症状，控制出血的姑息性治疗应用。
中国医学科学院肿瘤医院副院长石远凯教授认为我国目前有70%左右的恶性肿瘤患者需要放疗，而目前的实际数据仅为30.60%，相较于美国2015年的42.2%渗透率，我国严重不足。我国放疗设备目前百万人口加速器拥有量为1.42台，美国和法国百万人口加速器用量为12.4台和7.5台，WHO的标准为2-3台。
设备缺乏及放疗技术缺陷使得治疗效果大打折扣。相对而言，放疗的医技人员培养周期比肿瘤专科医疗服务医师培养周期较短，培养成本也略低，补充放疗设备和加强放疗治疗技术水平是可以提升我国肿瘤治疗的可选之路。
3.4 药品，新型疗法引入
即便是在我国肿瘤治疗中占一半比例的药品使用，也仍旧存在滞后的情况。2015年中美肿瘤药物排名前20名中，美国80%为靶向质量药物，我国仅为30%。
除药品以外的免疫治疗，目前全球范围内截止至2018年6月共有5个PD-1/PD-L1药物和2个CAR-T药物上市。预计国内市场空间约550亿元人民币。
目前全球有753个肿瘤细胞疗法正在研发中，其中404个CAR-T、80个TCR，涉及113个靶点，CD19是最流行的靶点，但CD20、BCMA、GD2、HER2、NY-ESO-1等也较热门。此外，目前有20个临床试验将CAR-T与PD-1等其他疗法联用，用于实体瘤。基于基因编辑的新一代通用CAR-T是细胞治疗的新方向。通用CAR-T具备同种异体、冷冻状态、“现成”等优势，可用于多个患者，大幅提高制备效率，降低单例治疗费用。
在美国新药一过FDA审批上市后保险公司将会纳入报销，反观我国，2017年医保目录更新缓慢，制约了恶性肿瘤的整体治疗水平。
3.5 医院的品牌效应
发达国家行业集中度高，肿瘤医疗服务行业同样如此。在常规医疗服务中的信任度、疗效的基础上，肿瘤医疗服务更人性化，为患者治疗后的生存质量、心理因素等全面考量，打造肿瘤专科医疗服务中心与放疗中心协同作用。
我国因公立医院医疗资源紧缺以及服务流程发展较为缓慢，私立医院的医疗资质不足以及设备的采购投入较大，医疗服务机构缺口严重，以及国民教育文化理念差异，导致肿瘤专科医院较为分散，服务机构的品牌效应难以树立。公立医疗服务机构通常凭借自身医疗质量形成口碑，民营医疗服务机构则难以与之抗衡，大多以服务求一席之地。
今年来政府出台多项政策鼓励民间资本办医，大力扶持医疗服务机构发展。对于未来的民营肿瘤医疗服务机构而言，在医疗质量能够保障的基础上，医院品牌建设是与公立医院竞争的重要一步。
肿瘤医疗服务需求端
4.1 益佰制药（600594）
1995年成立，2004年登陆上交所上市。原主要业务为现代中药产品研发生产销售，从2015年起涉足医疗服务领域。至2017年底共有5家医院：
淮南朝阳医院：三乙综合医院，2016年并入，780张床位，控股53%。
灌南医院：控股90%，二甲综合医院，2005年收购，500张床位。
富临医院：2017年2月以1.35亿元控股90%，是有高校附属医院的二级甲等医院，460张床位。将打造为肿瘤治疗治疗中心、妇产综合诊疗为特色的综合医院。
毕节肿瘤医院：二级专科医院，2016年并表，控股51%，100张床位。
辽阳中奥肿瘤医院：二级专科医院，2017年6月控股59%，100张床位。
肿瘤治疗中心项目通过上海鸿飞、南京睿科、上海华骞投资25个肿瘤治疗中心项目。肿瘤治疗中心以设备租赁为合作医院提供设备运营管理。
另设有贵州、安徽、天津、湖南、四川、辽宁和福建7个肿瘤医生集团为患者开展多学科会展及MDT服务。
2017年总营收38.08亿，净利润3.88亿元。收入中18.88%来源于医疗服务收入，约7.19亿。公司医疗服务业务增速较前两年放缓，医疗服务毛利率约为30%左右。
4.2 泰和诚（CCM）/美中嘉和（835660）
泰和诚1993年在广州安装了第一台头部伽马刀系统和第一台磁共振成像系统。2009年在纽交所上市。子公司美中嘉和2016年挂牌新三板，2018年2月退市。国内最大的放射治疗和影像诊断运营商，专注于肿瘤放疗领域近二十年，主要业务为高端肿瘤医院及影像诊断和连锁放疗中心。
公司已于2015年收购新加坡泰和国际肿瘤医院100%股权。拟在上海、广州、北京开设肿瘤医院或质子中心。泰和诚为MDACC质子治疗中心的第二大股东，持有27.02%股权。
2017年底，泰和诚共有44家医院和30个合作中心进行肿瘤诊断与放疗中心，其种包含28个放疗中心和16个影像成像诊断中心。目前泰和诚收入主要由设备租金、管理服务、技术服务为主要收入。
4.3 星普医科（300143）
原为2010年12月在深交所上市的星河生物，自2015年12月收购高端放疗设备生产infini头部伽玛刀、体部伽玛刀，经美国FDA认证的玛西普开始进行医院的并购整合和自建的步伐，进行医疗服务的全国性战略布局。
公司于2017年1月收购杭州中卫医院100%股权，175张床位设置。2018年8月10日获得放射诊疗许可证。
2017年1月正式完成四川友谊医院75%股权的股权收购，预计交易金额14亿元左右。四川友谊医院为三级综合医院，以肿瘤、放射、妇科为特色科室，星普医科收购主要目的为推进小型化质子治疗系统项目，将友谊医院打造成从影像诊断到放射治疗为全过程的治疗方案提供方。
2018年1月，星普医科全现金1.3亿元收购重庆华健友方医院51%股权。开放床位300张，为二级综合性民营医院。
截止到2017年底，公司全年营收3.29亿元，净利润1.22亿元。医疗器械收入占比40%左右，医疗服务占比60%左右。医疗服务的毛利率46.97%。
肿瘤医疗服务的投资逻辑及布局建议
5.1 医疗技术人才带来的竞争壁垒
我国公立三级医院目前承担了80%的肿瘤医疗服务，主要优势在于优质的有经验的医生资源及公立医院品牌效应。肿瘤医疗服务机构与其他细分领域的医疗服务机构不同，依赖于多学科专家、医疗技术专家、大型检查设备等，除硬性成本投入外对于人员及设备的要求极高。国内医疗服务资源稀缺，对于民营医疗服务机构而言，仅靠营销和单纯的服务难以取胜，需要抢夺优质的医生资源，搭建完善的医生培养体系，引入大型设备，甚至引入公立医院合作模式，才有可能在公立医院为主体的医疗服务市场中挣得一席之地。
随着医生多点执业的逐渐放开，以及民营医院与地区公立医院的合作日渐紧密，对于肿瘤专科医生的培养值得期待。国家政策号召民间资本参与医疗服务机构的办医发展，也促进了肿瘤医疗服务机构的医生培养趋势。
如2018年7月9日，北大医药、北大医学部、北大肿瘤医院、北大医疗产业基金和心安医疗拟成立的北大医疗肿瘤医院管理有限公司，将建立以“北大肿瘤”为品牌的国内最大肿瘤专科医疗网络。虽然落地可能时间比较长，但是值得关注同类模式比如洛阳京都肿瘤医院、天津捷希医院及长春肿瘤医院，均与当地公立三甲医院采取合作共同培养医生。
5.2 创新的肿瘤医疗服务模式
经过发达国家多年验证，目前MDT模式是助力肿瘤医院发展的最佳服务模式。多学科组建的专家团队在肿瘤的诊断过程中降低仅凭单一科室专家判断导致的整体治疗方案不够完善，忽视肿瘤治疗后患者的生存质量。而MDT模式具备合理性、科学性、完备性，对于提升五年生存率及患者预后效果都有显著作用。
MDACC的头颈癌MDT治疗模式被列入哈佛商学院的临床护理典型成功案例进行分析研究及推荐，不仅提升了患者的口碑，同时可以带来明显的经济效应。MDT模式中减少了患者因为转诊、会诊所导致的时间成本、人力成本浪费，同时保障了黄金治疗时间。根据统计，MDT模式可以显著缩短患者治疗等待的时间约一半，相对比我国肿瘤医疗服务机构平均住院日为11.6日，平均住院日缩短近40%，仅7.1日。不仅提升了医院的周转率，也使得患者的住院成本、治疗成本降低同时提升了治疗效率，多对一的服务模式也容易提升患者满意度。
现实生活中，由于医生资源严重缺乏及治疗费用高企，在我国，MDT推广仍是一个漫长的过程。目前看来民营肿瘤医院反而是最有可能成为MDT模式走入中国的先驱，如上市公司益佰制药、泰和诚在肿瘤医院布局的同时搭建医生集团、肿瘤服务中心，其目的都在于在现阶段为患者提供远程专家以完成部分MDT模式应用，在不远的未来则可以逐渐完善引入全流程MDT服务。在我国，存在有大量高端医疗服务需求的患者可以选择该类服务模式。
5.3 放疗设备及放疗中心
目前国内放疗设备仍是以普通直线加速器为主，渗透率不足发达国家一半，能够开展国际常规3DCRT,IMRT,IGRT的医疗服务机构仅有70.7%、50.1%、31.5%，而能够应用VMAT,SBRT及TOMO的机构仅有7.9%，16.5%及1.1%。放疗精准度较低且放疗技术不足都无法有效治疗原本可以通过放疗治愈的恶性肿瘤。由于放疗设备的不足，肿瘤患者整体治疗方案无法全力发挥作用。
在未来的肿瘤治疗服务过程中，需要不断提高放疗在肿瘤治疗方式中的渗透率及与肿瘤化疗、疼痛减轻、控制适应症，与手术配合的全面应用，设置放疗服务中心，配置专业的放疗医技人员，该类人才的培养周期略短于肿瘤医师。未来放疗服务中心应该形成广布局，多设点，能够配合公立医院做补充服务，同时成为民营医疗服务机构不可或缺的部分。
国内自研设备的玛西普、伽马星，自研并生产、销售肿瘤放疗设备。伽马星医疗所生产的陀螺刀采用了航天陀螺仪的原理，将放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上，创新性地实现了动静结合的“三次聚焦”，因此被称为“陀螺刀”。陀螺刀的精准度高、综合性价比强，适用于颅内肿瘤及体部实体瘤治疗效果良好。在分级诊疗背景下拥有庞大市场。
5.4 肿瘤医疗服务机构布局的选择
公立医院的肿瘤科或公立肿瘤专科医院占据了一线城市及各省会城市的大部分肿瘤医疗服务市场，公立医院人满为患，导致了：1.一线城市及省会城市中有高端医疗服务需求的患者不能得到满足；2.三、四线城市中有肿瘤基础诊疗服务需求患者无处可去或需要付出更高的求医代价。
故而，建议关注在三、四线城市布局且能自建医联体模式进行转诊、以基础诊疗服务的连锁医院及放疗中心，如海吉亚在单县、重庆、菏泽自建的3家三级肿瘤专科医院；在苏州、龙岩、邯郸、开远、曲阜、潍坊、成武等地设立的二级肿瘤医院，打造海吉亚连锁品牌。
同时关注在一、二线城市、省会城市中大型单体机构，能够提供与保险结合的高端肿瘤服务，甚至包含海外MDT会诊、多对一模式的肿瘤服务机构。
形成基础医疗与高端需求兼顾的肿瘤医疗服务全体系配套发展以满足肿瘤发病率不断上升的当下现状。
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