三明公立医院改革“又领风骚”？

【编者按】 一直以来，三明都是我国公立医院改革的优秀样本，并多次被国家表彰。从相关领导人的赞誉和诸多地方政府到三明取经来看，三明公立医院改革确实有“真货”，有值得其他省市学习的地方。

本文来源医药观察家报，作者攀登；经亿 欧大健康编辑，供行业人士参考。

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前不久，医改“急先锋”三明市出台了《关于建立现代医院管理制度的实施意见》(以下内文均简称《意见》)。《意见》对建立现代医院管理制度在外部保障方面有以下几点值得关注：一是明确政府与医院之间的责任关系，二是健全医疗服务价格动态调整机制，三是创新公立医院编制管理方式，四是完善符合行业特点的人事薪酬制度。总体来看，相比《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》和《福建省人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》，三明市的《意见》还是有很多独具特色、特别亮眼的地方，体现了三明公立医院改革一以贯之的“独领风骚”，而且确实“货真价实”，尤其是三明独创的总医院享有自主经营管理权，将极大地推动分级诊疗制度的落地。

既有成绩基础上的进一步深化

一直以来，三明都是我国公立医院改革的优秀样本，并多次被国家表彰。从相关领导人的赞誉和诸多地方政府到三明取经来看，三明公立医院改革确实有“真货”，有值得其他省市学习的地方。

据了解，最初，三明并不是国家确定的公立医院改革试点地区，但三明敢于突破药品集中招标采购不准“二次议价”的清规戒律，以药品限价采购为突破口，将压缩出来的“空间”不失时机地进行医疗服务价格调整，医疗保险支付政策也适时跟进。在实现了医院收入结构调整后，三明又大胆开始了医生、院长目标年薪制改革，形成了以“价格”为纽带的医药、医疗、医保联动改革模式，基本实现了“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医保基金可承受”的医改目标。

此次三明市在国家版和福建省版基础上制定的《意见》，正是在过去取得的既有成绩基础上的进一步深化，显然也有很多独具特色、特别亮眼的地方。就此，笔者采访了对医改颇有研究的陕西省山阳县卫生和计划生育局副局长徐毓才。他认为，相比国家版和福建省版，三明《意见》起码有以下十二大亮点：

一是明确总医院“两个主体”责任，即代表政府办医责任和监管公立医院国有资产的运营责任；落实总医院人事、分配、经营及财务自主权，实行责、权、利相统一的管理机制，有利于形成“紧密型医联体”。

二是在建立常态化的投入机制时，实行不同等级、不同类别医院差别化的投入政策，这一点是福建公立医院改革的创举。

三是研究出台《三明市公立医院编制备案管理办法》，有望使之前反复提起的编制备案制落地。

四是将总会计师考评机制与公立医院院长目标年薪制作为健全完善公立医院公益性的“方向盘”。

五是公开明确允许公立医院医疗费用增幅控制在9%以内“目标”的前提下，将腾出空间的80%，科学合理地用于调整医疗服务价格。特别重要的是，允许将此部分收入“及时转化为医院的合理收入”，促进医院良性、可持续发展。

六是在理顺医疗服务比价关系方面，提出“实施差别化的价格和支付政策”，理顺不同等级医疗机构、不同层次医疗服务项目之间的差价，拉开市、县价格差距，拉开不同等级医院的价格差距，拉开不同难易程度的诊疗项目价格差距，拉开不同诊疗水平医生的诊疗价格差距，引导患者合理就医。

七是首创实施医保医师代码制，加大对医保违法行为的惩戒力度，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

八是提出完善公立医院工资总额制度，严格执行不得突破核定工资总额、不得亏损兑现工资总额“两条红线”政策。

九是继续坚持落实“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。

十是强化县域数据集成平台建设，落实县级医院“六大中心”（消毒供应中心、心电诊断中心、临床检验中心、医学影像中心、病理检验中心、远程会诊中心）信息化建设，实现总医院医疗平台与基层公共卫生数据无缝对接。

十一是全面推进全民健康“四级共保”工程。通过医保支付方式改革，采取“一组团、一包干、两确定”机制（按照一个总医院为一个组团的形式，将医保基金总额包干给总医院，确定结余的医保基金可直接纳入医务性收入，作为年终计算总医院工资总额，健康促进经费可从成本中列支），促进各级医疗卫生机构主动从事健康促进与健康教育工作，促进形成“小病在社区，康复回社区”的诊疗机制，推动以“治已病”为中心转向“治已病与治未病”并重，最终向以“健康管理”为中心模式转变。

十二是完善人才选拔和培养机制，重点实施三大“优秀人才”培养（培训）计划。即实施公立医院院长培训计划，逐步提升公立医院院长职业化管理能力；实施医学重点学科带头人培养计划和优秀青年医师培养计划，进一步提高医学人才素质、建设人才梯队，全面提升医院核心竞争力。特别是把院长职业化培训提到重要议事日程。

总医院享有自主经营管理权，有利于向以“健康管理”为中心转变

正如徐毓才所言，此次三明《意见》中最大的亮点之一，便是明确总医院“两个主体”责任，即代表政府办医责任和监管公立医院国有资产的运营责任；落实总医院人事、分配、经营及财务自主权，实行责、权、利相统一的管理机制。而政府把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上来；卫计行政部门不再履行公立医疗卫生机构的直接管理职能，改为行业监管。

徐毓才表示，这显然这是简政放权的体现。他说：“虽然我们不清楚过去三明市卫生计生行政部门是如何直接管医院的，实际管到什么程度，有多么细致，但从《意见》中看，今后的‘行业监管’职责只有‘政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导’。如果真的能够不打折扣地按照这一政策精神落实到位，恐怕卫生行政部门也没有多少事了，大概会有很多人闲得没事。再不精简人员和机构，估计会‘无事生非’。因为地市级政府卫生行政部门也制定不出什么政策法规、行业规划、标准规范，所以主要工作就只能是‘监督指导’了，而监督指导需要的是知识与能力。”

不管怎样，三明确定总医院依法依规享有自主经营管理权，在权力范围内开展活动，提供医疗服务，还是领行业之先。何况，总医院是三明医改的创举，此前，三明市已在各区县组建总医院，极大地促进了医疗资源均衡和下沉，推进了分级诊疗，成为更好地服务群众健康的有力举措。

徐毓才对于三明市在此次《意见》中明确总医院享有人事、分配、经营及财务自主经营管理权，也是赞不绝口。他表示，实行责、权、利相统一的管理机制，有利于落实县级医院“六大中心”（消毒供应中心、心电诊断中心、临床检验中心、医学影像中心、病理检验中心、远程会诊中心）信息化建设，实现总医院医疗平台与基层公共卫生数据无缝对接；有利于转变诊疗模式，全面推进全民健康“四级共保”工程，促进各级医疗卫生机构主动从事健康促进与健康教育工作，促进形成“小病在社区，康复回社区”的诊疗机制，推动以“治已病”为中心转向“治已病与治未病”并重，最终向以“健康管理”为中心模式转变。

徐毓才同时提醒道：“当然，权力大了，保障其经营活动不越过权力边界，就很重要，所以在制度设计方面就应该有更多的考虑，如制定《总医院章程》、建立民主监督等监督机制等。”

激发医疗机构自主控费积极性

《意见》不仅给予三明公立医院自主经营管理权，还在经费方面给予政策保障，提出建立公立医院由服务收费和政府补助两个渠道补偿的长效机制，健全医疗服务价格动态调整机制，按照“腾空间、调结构、保衔接”基本路径和“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在公立医院医疗费用增幅控制在9%以内的前提下，将腾出空间的80%，科学合理地用于调整医疗服务价格，及时转化为医院的合理收入，促进医院良性、可持续发展。

以往，由于政府投入的不足，全国公立医院的经营与维护，很大程度上依赖于患者支付的医疗费用，因此导致医疗费用大幅度增长，这也是我国民众“看病贵”的原因之一。因此，近年来，国家提出将医疗机构费用增幅控制在10%。从《意见》可以看出，三明公立医院改革重在落实政府投入责任，将医疗费用增幅在国家要求内又有压缩，确定控制在9%以内。

该目标一出，有人就认为三明是在“画大饼”，不太容易实现，因为此前国家提出的医疗机构费用增幅控制在10%，就有很多地方难以达标。对此，徐毓才认为，没有必要太过担心。因为以往没有把如脱缰野马般的医疗费用增长势头控制住，一个最根本的原因是没有建立起一套能够调动医疗机构主动控费积极性的机制，因此失败是必然的。但三明有与之相配套的机制，如将“三医联动”改革腾出空间的80%，科学合理地用于医疗服务价格调整，及时转化为医院的合理收入。

徐毓才进一步解释道：“按照之前我对三明医改的了解，‘三医联动’改革腾出的空间及时转化为医院的合理收入，大体有三种方式：一是科学合理地调整医疗服务价格。所谓‘科学合理’主要是指大幅度小范围快节奏。大幅度指价格调整的幅度大，小范围指价格调整的项目少，快节奏指一腾出空间就调价，频率快。二是允许医疗机构在药品限价的基础上，再进一步议价，将压缩的价格差，作为医疗机构的合法收入，刺激医疗机构进一步降低药品价格的积极性。三是通过支付制度改革，激发医疗机构自主控费的积极性，节约的费用也是医疗机构的合法收入。因此，我相信，三明提出9%的控费目标并非纸上谈兵，而是运筹帷幄，是可预见的。”

人事“去编制”迈出重要一步

除了“权”、“财”，公立医院改革的另一难点在于“人”。此前，实行公立医院编制备案制是新医改以来一直推进的，但由于剥离附加在编制上的福利与特权，会影响大部分人的既得利益，因此很多地区都只说“逐步实行”，并没有真正行动。

而三明此次提出：在市属医院探索实行人员控制数管理，控制数内人员实行备案制管理，就是促进编制备案制落地的切实举措。徐毓才就三明此举分析道，一方面根据医院规模、业务发展情况，对医院需要的总人数进行研判，给出总控制数；另一方面在总控制数内，医院可以自主聘用业务需要的人，不再需要上级人事部门审批，实行备案制。这种管理是政府职权下放的体现，是编制管理体制改革的创新，也是建立从身份管理逐渐走向岗位管理、逐步“去编制”的重要一步。

当然，在公立医院实行“去编制”，对一线的医务人员肯定会造成影响。近年来，不少公立医院的医生跳槽到民营医院，就是一个例证。三明的公立医院，也有医生跳槽，但三明进一步实施改革的决心是显而易见的。

徐毓才就说：“我们要对公立医院医生流动有一个客观的认识，三明有跳槽的，北京协和也有，不足为奇。必须看到，在当下医生自由执业思潮与实践风云激荡的社会环境下，医生本身的流动，其实是社会进步的表现。而且，听说三明医生跳槽并不是大面积的，有流出也有流进，而且流进的还要多。当然，三明医生跳槽，有一个原因不可回避，就是由于药品价格大幅度降低，一些医生灰色收入减少，还有一些人自由惯了，不习惯被各种各样的‘条条框框’限制也是因素之一。但总体上，三明改革的方向是正确的，存在的问题需要继续完善，改革永远在路上。因此，‘去编制’，让医生实现向‘社会人’的转变，有利于优质医疗资源的自由流动。”

诚然，“去编制”是大势所趋，但在“去编制”改革中，如何保障医务人员的利益，是个需要注意的问题。此次三明《意见》要求落实“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，综合考虑经济发展、财力状况、城镇单位在岗职工平均工资水平、公务员收入、中小学校和公共卫生与基层医疗卫生事业单位收入水平等因素，合理确定正常增长机制，促进分配公平公正公开。

据徐毓才介绍，事实上，三明的此举已经得到落实了，“全员目标年薪制、年薪计算工分制”完全能使三明公立医院医生的收入增加，而且是阳光收入。因此，我们有理由相信，此前始终难以推进的“去编制”改革，有了三明的示范，将会迎来突破。

可以说，三明此次出台的《意见》，在“权”“财”“人”等各项改革方面，都一以贯之地体现了“改革先锋”的“独领风骚”，既是对前几年改革成果的固化，也是对改革的深化。而且，三明的公立医院改革，影响的不仅仅是医疗行业，对医药行业也会产生深远的影响。“三明联盟”的扩大，“三医联动”上升为国家医改战略，就是三明医改的成果，相信此次《意见》对医药行业的影响，一定也是积极的。

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