科技猎医改大趋势下，院外处方流转成必然
【编者按】在 医改 大背景下， 医药 分离成为国家关注的重点，尤其是在远程医疗及互联网医疗的日益壮大下，处方药外流被一次次强调。但是我们都知道，以药养医是一直以来国内绝大多数医院的传统，如今国家想要打破这样的格局，确实很难。
本文发于“动脉网”，作者高康平；经亿欧编辑，供行业人士参考。
日前，国务院医改办发布《深化医药卫生体制改革2017重点工作任务》， 处方外流 这一议题再次被提及。在去年的“医院不限制处方外流”基础上，今年处方外流将重点从零售药店端着力。
医改办提出，商务部、人社部、卫计委、食药监等医药监管部门协同，在全国范围内探索零售药店分级管理，鼓励连锁药店发展，探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。
这意味着处方外流此前存在的医保对接不上、结算难以及零售药店无法承接处方外流这一市场情况得到了重视， 处方院外流转问题将成为今年“医改”推进的重点工作。 因此，动脉网初拟了处方外流趋势报告，对处方院外流转问题进行简要讨论。
一、院外处方流转是必然趋势
1、医药分开大背景
从“医改”启动以来，“医药分开”就是其中的重点内容。背后的原因是我国公立医疗机构和人员的收入有很大部分来源于药品， 以药品的收入补偿医疗，存在来源不透明、分配不透明、监管不到位的情况，容易滋生医药贿赂、处方过重、医疗支出高等问题。
“医药分开”的目的，就是要把药品收入从医疗机构的收入当中剔除出去，切断医药招投标、医疗机构、医护人员与药企和医药经销商之间直接的利益关联，建立诊疗和用药分开运行的体制机制。
政策方面，可以追溯至2000年国务院医改办出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，该意见首次指出，医药应“分开核算、分别管理、统一上交、合理返还”，意思是在医院内部搞两本账，药品收入按新的财会制度单独核算，同时，将药品收支结余上交卫生行政部门，统一缴存财政社会保障基金专户，经考核后统筹安排，再合理返还给医疗机构。
但“医药分开”在实际的操作过程当中，也存在诸多问题， 最直观的就是药品收入从医疗机构剥离之后，医护人员获得的受益与其劳务付出不匹配，缺乏利益补偿机制。 在这种情况下，“医药分开”又和提高医护人员待遇问题挂钩，逐渐探索出提高诊疗费、设立药事服务费等辅助手段。
今年4月开始执行的“北京医改”，就是医药分开执行层面考虑较为全面的一次尝试。按北京市下发的《医药分开综合改革实施方案》，其主要目标就是通过取消药品加成，设立医事服务费，达到转变公立医疗机构运行机制的目的，从而规范医疗行为。
北京医改的具体执行方式上，通过医药产品阳光采购、医保控费等手段，降低药械、耗材的价格和费用。 并且，北京医改在价格机制上建立了动态调整机制，通过监管公立医疗机构运行成本和收入结构的变化动态调整药械耗材价格和医事服务费价格 ，既保证患者就医购药总体成本不至有大幅提升，同时明确医护人员的劳务价值。
总体来看，“医药分开”与公立医疗机构控制药占比、取消药品加成、医保控费等互相协同，使药品在公立医疗机构运行过程当中由收入转变为成本，倒逼公立医疗机构进行医药分开改革。
2、处方外流相关政策
在实施“医药分开”综合改革的过程当中，处方外流或院外处方流转是其中一项重点内容，意即此前由医院药房承担的药品供给、药事服务等要逐渐释放到以零售药店为主的其他药品流通渠道，保障患者购药需求。
具体到相关政策上，监管层对处方外流的态度也是越来越明朗。从2014年的探索“患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药新模式”对患者的鼓励，到2015年的“禁止医院限制处方外流”对医院的推动，到最新的2017年“医改”任务中“探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享”要着力清扫院外处方流转的系统性障碍。
“处方外流”相关政策一览
从政策的递进关系也可看出，监管层希望通过实施处方外流达到医药分开的目的，首先是调动患者的积极性，扫清处方外流的障碍，让患者可以自主决定到哪里买药。其次是通过医保对接、处方信息互联互通等方式提升患者在社会药店或其他途径的购药体验，对医院药房形成实质上的“分流”。
二、处方外流对行业有何影响
1、药品流通结构转变
处方外流之后，最直观变化就是药品零售渠道上的变化，此前以院内渠道为主的药品零售将逐渐往社会药店、网上药店等渠道流转，这里可以看两组相关的数据。
首先是整体药品零售市场的规模，据中商产业研究院的数据，2015年国内药品终端销售规模为1.38万亿，从三大终端来看，第一终端公立医院占比69%，第二终端零售药店终端占比22%，第三终端公立基层医疗终端占比9%，整体呈7:2:1的比例。
药品零售市场数据
就处方药市场而言，IMS的数据显示，2015年中国处方药市场规模约9900亿，约占药品总规模70%。就具体的渠道而言，由于处方药销售必须依赖医生开具的处方及医嘱，与总体药品市场相比，处方药在院内销售占比更高。IMS给出的2015年处方药市场三大渠道（医院、零售药店、第三终端）占比分别为77%、10%及13%。
按照行业对医药分开过程中能够流出到院外的处方量的预估，大致的判断是未来5年内处方流出量约占总体处方量的1/5左右，并呈现较快增长。结合整体药品零售市场的规模增长， 预计到2018年，处方外流将为零售药店带来超过2500亿的增量； 到2020年，处方院外购药将达到总体开方量的1/3，市场规模接近8000亿。
处方外流市场预计
2、处方外流对产业链上下游有何影响
需要注意的是， 处方外流所致的市场规模变化并不是一种“增量”，而是对原有药品流通结构的重塑 。既然涉及重塑，那么就一定会导致产业关联方利益重新分配，从终端患者的角度来说，也会迫使其转变诊疗及购药的程序。
我们按产业链从上到下分析。对医药工业企业来说，由于长期针对院内渠道做营销，形成了学术推广、医药代表为主的营销体系，如果销售通路发生变化，其必须在段时间内就院外渠道推广做出相应的调整。
除了适应院外渠道的营销需要成本投入之外，还牵涉到其已有营销团队的利益分配，并很可能因为内部的利益分配机制造成对市场变化的不及时应对，最终丢失部分院外市场份额。
对医药流通企业来说，撇开配送模式为主的企业不谈，市场上大部分的企业还是以纯销等方式为主，一旦处方外流，意味着其经手的市场份额将大幅缩水。这也将导致一些小型纯销企业面临经营困难，或者寻求合并。
对在纯销通路下起到重要作用的医药自然人来说，打击可能更为致命，原因在于其存在的业务逻辑断裂，市场已不在需要其作为业务链接点存在，其掌握的医疗资源也不能转为更多的药品流通量。
对医疗机构来说，顶层涉及的考虑是把不透明的药品额外利益砍掉，但是砍掉之后很难在短期内另以行政手段的方式提高其待遇， 即使是通过设立医事服务费、诊疗费等方式补偿，但是较原有的药品收入来说，会有大幅缩水。同时，医药分开辅助政策如控制药占比、零差价、两票制等措施将使灰色行为更加失去生存土壤，进一步压缩利益空间 。
对于患者而言，原本就医购药的一站式流程被分解至两端，很容易造成体验上的割裂。相应的，患者在院外渠道拿药时可能更多会考虑药品的正规安全，以及一旦发生事故由谁担责的问题。院外渠道购药相较于院内而言，还存在专业服务度不足的问题。这些都是患者选择院外渠道购药的阻力，并将长期存在。
三、如何承接处方外流
1、零售药店如何承接处方外流
从国务院的相关规划也可以看出，零售药店将成为处方外流的承接主体，如果承接顺利的话，数年之内，零售药店规模将呈现倍增，这对于零售药店来说无疑是巨大利好消息。
我国零售药店规模及增长率（数据来源：中商研究院）
从零售药店的规模数据也可知，过去五年间尽管市场规模处于持续增长当中，但增速已经较高峰时有大幅下滑，零售药店急需找到新的增长点以应对增长乏力的疲态。
从我国零售药店的发展形态来看，存在几大问题。其一是市场连锁率低 ，国家食药监总局的统计显示，2015年底全国药品零售连锁企业数量为4981家，零售连锁企业门店20.4万家，单体药店数量为24.3万家，连锁率为45.5%。连锁率低意味着无法规模化运营，在成本控制、总体质量把控上缺乏规模效应。
其二是市场集中度低 ，缺乏全国性龙头 。数据显示，2015年我国十强连锁药店营收总额在零售行业中占比仅为17.04%，同业对比的话，医药流通行业前三强的市场规模就占到市场总规模近1/3。
其三是专业化服务不足 ， 最直观的体现就是药师数量的缺口 。据国家食药监局执业药师资格认证中心公布的数据，截至2016年12月31日，全国执业药师注册人数为342109人，在社会药店和医疗机构中注册的执业药师有303329名，平均每万人口仅为2.2人。以全国44万家药店计算，每家药店平均拥有的执业药师数量还不到1个，意味着患者无法在药店享受到专业的药事服务。
针对患者担心药品不正规、用药不安全的问题，零售药店也需在供应链保障、品牌建设方面发力，以满足患者的服务需求。
另外，DTP药店作为零售的一种创新模式，在承接处方外流的过程当中有一定的优势。但在投入成本、资质要求、专业服务也较一般药店有更高的需求，零售药店选择由DTP药房入局处方外流，应该在投入与产出之间综合衡量。
总体而言，处方外流将为零售药店带来巨大的机会，但是零售药店也应在持续优化自身，保证软硬实力兼具，具体的品类上，慢性病、常见病用药是很好的切入角度。
2、互联网医疗如何承接处方外流
除了线下的零售药店之外，互联网医疗也会在处方外流的过程当中受益，如医药电商、医药O2O、互联网医院相关产业方。
该判断成立的前置因素是“远程医疗”及“电子处方”的迅速推广和普及，此两种变革解决了互联网医疗企业缺乏医疗资源和无法获得处方的问题，通过接入远程医疗路径，联网的医生可以便捷地为患者进行复诊、随诊、康复等诊疗服务，同时开具电子处方，把分开的医药互动关系从新串联起来，保证了就医购药体验上的连续。
从已经实施的案例来看，既有政府主导的分级诊疗及电子处方试点，也有互联网医疗公司、医药电商公司寻求构建的“闭环”。我们搜集了几个案例，供大家分析具体的操作模式。
当然，在以上案例当中也存在很多问题，比如远程诊疗无法精确判断患者的病症情况，处方量上不好控制，医生为疗效考量，很可能多开药、下重药，造成处方过量的情况，另外，在这种较有指向性的合作双方中，亦有可能存在利益关联的情况，滋生类似于医药贿赂的灰色行为。
处方外流对于互联网医疗、医药电商、医药O2O企业来说影响并不一致，互联网医疗需要提供医患沟通的平台以及电子处方的资质，线下药店、医药电商、O2O才是最终的药品提供方。
在这个过程当中，互联网医疗（互联网医院）拿到的提供医患沟通平台的收益，线下药店、医药电商、医药O2O获得的是药品售卖的收益，尽管现在部分企业有做“医药闭环”的趋势，但还是应该厘清几者不同的利益来源，因为对大范围铺开的在线诊疗+购药的行为来说，并非单一企业能够完全覆盖。
综合来看，处方院外流转是政策推动下药品流通结构的一次大转变，涉及药品流通的各个环节，事关产业关联方切身利益，应提早布局以应对变化。
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