医改十年，中国公立医院的资金体系改革历经波折

【编者按】近日，《英国医学杂志（BMJ）》在其网站上发表了名为《中国卫生体制改革分析：十年进展回顾》的系列文章。其中《改革中国 公立医院 资金体系：进展与挑战》，描述了中国公立医院改革的效果，并提出了在公平、高效和优质护理方面取得进一步进展的建议。DRG变量对这篇文章进行了编译整理，全文如下。

本文来源于投稿，作者北三耳；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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公立医院提供了中国大部分的医疗服务。它们雇佣了64%的执业医生，处理82%的住院病人入院和40%的门诊就诊，占中国医疗总支出的一半左右。然而，在2009年之前，公立医院陷入了一种不合理的激励机制，这种机制使医疗资源低效使用这一情况进一步恶化。

扭曲的资金体系

中国公立医院主要通过收费、药品销售、政府预算拨款等方式获得资金（图1）。此外，政府还为公立医院提供的药品和医疗服务定价。大多数基本医疗服务（如手术、诊断、治疗和护理）的服务费较低，但涉及计算机断层摄影和磁共振成像等先进技术的服务利润很高。医院还获得交叉补贴（也就是说，使用允许用于其他收费项目的利润提供医疗服务的非直接补贴），按比例加价（约15%）销售药品。从社会健康保险基金或个别病人收取按服务收费的服务费。换句话说，医院因提供的每一项额外服务项目而获得利润。

2009至2018年公立医院的收入来源和改革目标

由于自上世纪80年代以来，政府忽视了对公立医院的财政责任，公立医院开始对自己的资产负债表负责。它们越来越依赖于高价药品的过量处方和先进技术的使用所带来的利润，这使得医疗支出和病人的经济负担不断增加。到本世纪初，药品销售收入占公立医院总收入的40%以上。随着社会医疗保险覆盖面的不断扩大，2002年至2008年，公立医院总收入增长了两倍多。

为实现公立医院管理服务向公益性转变，提高服务效率和质量，中国政府将公立医院列为卫生体制改革的五大重点领域之一。自2009年以来，政府出台政策，增加医院预算分配，调整药品和医疗服务价格，改革支付方式，加强规划和治理，重建转诊制度，提高私营部门的作用。政府将公立医院资金体系改革作为调整医院服务供给、引导医疗资源配置的重要杠杆。

我们的分析集中在过去十年，提出了公立医院资金体系改革取得的成就，并提出了建议。我们还讨论了存在的挑战，并提出了进一步改革的建议。

资金体系改革过程回顾

资金体系改革主要围绕四个相互关联的领域展开：取消 药品加成 、增加预算分配、调整收费标准和改革支付方式。改革开放前，选定的地区开展了各种探索性试点（见下图）。

公立医院资金体系改革主要政策摘要（2009-2018）

中国政府逐步降低公立医院药品加成（中草药除外），直至2018年全部取消，并设定将药品占医院总收入的比例降至30%的目标。医疗服务价格的上涨将弥补医院因取消加价而损失的40-90%的收入，具体取决于各省的情况。10-50%将由政府额外补贴支付，其余部分由医院通过改进管理提高效率来承担。

在政府补贴方面，实际安排取决于负责医院的市或县政府。为医疗服务定价的省级政府引入了一项“普通咨询费”，为每一位病人的就诊或入院收取替代药物加价。此外，一些省份还提高了专业服务的价格。

虽然按服务收费仍然是主要的付款方法，但中国已开始采用混合付款办法。2012年在全国范围内启动了全面预算控制，为每个卫生机构设定了年度报销上限。一般来说，这一上限在某种程度上是武断的，而且是基于历史收入设定的。

大约三分之二的医院对符合明确的入院标准和治疗程序的病症实行疾病付费。在以疾病为基础的支付方式下，医院为治疗某些疾病的患者获得固定的补偿，如果他们登记的病例比例高且符合标准的临床路径，也会得到奖励。

一些地方政府还根据诊断相关群体（DRG）试行支付，这些群体通过临床程序、成本、复杂性、个体患者因素等进一步区分诊断。另一些则试行了一项前瞻性的全面预算系统。该系统包括医院和初级医疗保健机构（被称为“医联体”），这些设施通过社会医疗保险支付固定的年度金额。因此，医院因削减成本和投资预防而获得奖励，同时与初级医疗保健机构合作维持人口的健康状况。

资金体系改革与全面深化改革同步推进。 政府强调了在制药生产和分销、社会健康保险和医院组织方面进行系统性和协调改革的重要性。其中一个结果是在2018年成立了国家医疗保障局（NHSA）。医疗保障局不仅承担了所有社会保险计划的行政责任，而且还纳入了以前分离的购买力，包括定价、采购和供应商支付。自2015年起，由于政府认识到有必要摆脱医疗服务对医院的过度依赖，因此全面推行转诊制度，发展多层次的转诊服务，包括医院和基层医疗机构，与此同时，改革亦与这方面的系统性工作紧密相连。

改革的成就

取消药品加成似乎降低了药品销售。 到2017年，药品占公立医院收入的31％，低于2009年以前的40％，正如药品销售利润占医院可支配收入的比例越来越小（支付给药品供应商后的净收入）（图2））。一项全国性的分析显示，由于取消了药品加成，每次就诊的药品支出减少了6.5%，每次入院的药品支出减少了9.5%。拨给公立医院的预算大幅增加，尽管其占医院可支配收入（即支付给药品供应商后的利润）的比例稳定在12.6%左右（图2）。调整费用表似乎已经补偿了总体上的损失。县域医院医疗服务收入剔除涨价因素后增长8.2%，总体收入未受影响。同样的研究也没有发现对病人的就诊和入院有明显的影响。在北京，服务费用的调整鼓励了大量的病人到基层医疗机构就诊。

图2：2002 - 2017年公立医院收入和增长率

药品销售利润=医院药品销售收入（使用药品的住院和门诊总费用）-医院向药品供应商支付的药品费用。根据《中国统计年鉴2018》，收入调整方法是将原始数据（基于当前价格）除以自基准年（2002年）以来的消费者价格指数（CPI）数据计算出的通胀率。总可支配收入=总收入-药品成本

随着 支付改革 的推进，医院可支配收入的年增长率从2008年至2012年的19.9%下降到2013年至2017年的11.7%（图3）。“医联体”捆绑支付试点早期迹象表明，慢性病治疗的协调性有所改善，但短期成本有所上升。

图3：2008-2016年，经济合作与发展组织（OECD）和金砖国家（巴西、俄罗斯、印度、中国、南非）每1000人拥有一张病床。 2016年，美国使用2015年数据，印度使用2013年数据，南非使用2011年数据。在中国，初级保健机构也有很多住院病床。其中许多医院与医院病床有重叠的功能。

接下来的挑战

尽管进行了支付改革，但医院服务的质量和效率依然不够理想。 在中国，医院的服务质量仍然存在很大的差异。2008年至2017年，医院门诊量增长93.1%，基层医疗机构门诊量增长49.5%。从2008年到2017年，住院人数增长了2.4倍（平均每年10%）。医院收入是所有初级医疗保健机构收入的5.2倍，高于2008年的4倍。事实上，中国的医院床位数量正迅速接近经合组织的平均水平（图3）。

资金体系也存在一些问题。 预算分配取决于资本投资和地方财政能力，而不是设施或人口的需求。此外，对支付方式的改变也并非完全成功。为了弥补药品涨价带来的收入损失，医院使用了更多的诊断测试，其中22种可能导致过度诊断。尽管预算控制减缓了保险支出的增长，但医院似乎已将成本转移到病人身上，导致自费支出上升。更多地转向以疾病为基础的支付本可以通过鼓励临床标准化来改善医疗质量和控制成本，但标准临床路径的有限覆盖限制了该系统的应用和有效性。其他支付方式，如使用诊断相关组的支付方式，尚未扩大规模。

技术障碍阻碍了基于价值的采购的使用。 信息系统的碎片化和缺乏严格的评估削弱了医院融资的证据基础。跨机构的捆绑付款和在网上平台内重新分配盈余或赤字需要有效地衡量平台内的业绩，而这也是缺乏的。

此外，改革尚未解决两个根本性挑战。 其一是管理医院并为其服务付费（使用财政预算或保险基金）的机构之间的不协调。在北京进行的一项综合支付改革试点表明，领导层结构在促进设计和实施方面的重要性。另一个挑战是医院管理者缺乏进行内部变革（如雇佣/解雇和工资）和建立新的职业规范的自主权。毕竟，所有的支付方式都有缺陷。支付改革更应该被看作是建立机构的手段，帮助医院和医生成为病人的代理人，而不是最终目的本身。

建议

我们的分析提出了改善公立医院支付体系的几个步骤：

巩固公立医院支付改革的领导力。 为解决目前分散的决策和政策不一致，进一步改革需要国家医疗保障局、国家卫生委员会和财政部，及其在地方一级的相应机构，统一领导支付改革和联合采购卫生服务。这些机构应当因地制宜地筹集资金，建立对医院行为和绩效的联合监督机制，让接受资金的医院有更大的灵活性来决定如何使用这些资源。

消除战略采购的技术障碍。 国家和区域政府需要建立一个综合的卫生信息系统，同时允许监测质量和结果。这意味着卫生机构和社会医疗保险机构之间信息系统的标准化和数据共享。政府应为独立研究机构提供资金，并为他们提供数据，以监测和评估改革政策的效果。采用以价值为基础的战略采购，使激励措施与质量保持一致，门诊治疗的费用支付应从具有全面预算上限的按服务收费改为具有风险调整的上限。人头预算应包括初级保健设施和医院门诊部。住院病人服务的支付应基于与诊断相关的群体，并应奖励更好的质量和结果。

调整预算分配机制。 预算应以需求为基础，并在全国范围内均衡，增加与质量和结果相关的额外补充，而不是与资本投资挂钩。政府应将公立医院的预算拨款与其他融资渠道（特别是保险）和初级医疗保健机构的拨款协调起来。一些医院可能需要额外的短期补贴，以减轻失去药品加成带来的冲击，并促进其向提供基于价值的服务过渡。

增加公立医院的管理自主权。 公立医院院长应该拥有处理人力资源事务的自主权，包括招聘和解聘、调薪等。医疗专业人员的工资应该是足够的，并减少对经济激励的依赖，为专业和基于证据的临床实践提供一个培养环境。更大比例的专业薪资应该是固定的，并辅以以业绩为基础的补充。

取消长期实行的药品加成政策，是中国公立医院改革的一个里程碑。 然而，政府预算分配仍然与资本投资和地方财政能力挂钩，收费标准调整不足，支付方式改革进展参差不齐。因此，公立医院在中国的医疗体系中越来越占主导地位，提供的服务质量参差不齐，患者的医疗成本也在不断上升。下一阶段改革，我们建议加强支付改革的领导地位，消除战略采购的技术障碍，实施价值采购，调整预算分配机制，提高医院管理自主权。

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