科技猎中国商业健康险：站在风口上，看痛点与机会
【编者按】随着人口老龄化以及国民健康风险意识的提高，商业健康险近年表现很活跃。根据艾瑞咨询发布的调研数据，2016年我国商业健康保险市场渗透率为9.1%，人均保费支出3118元， 2011-2016年复合增长率42%，可见健康险需求旺盛。近两年来医疗大健康产业很火，国家的重视、技术的革新都为商业健康保险带来了更加蓬勃的发展机会。
今天分享一篇商业保险的演讲实录，讲述者为 阳光保险集团健康业务总监 张剑敏。 张剑敏 拥有22年健康保险管理经验，是中国商业健康保险发展的亲历者，中国较早从事健康保险研究、管理的专业人士之一。
本文发于今日保；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
政策和科技正在改变商业健康险外部环境
外部环境有政策环境、经济环境、社会环境、技术环境。
近年来，对商业健康保险影响最大的两方面：一个是政策的变化，影响非常直接；再一个是近几年飞速发展的新技术。
首先是医药体制改革将会全面深刻地影响医疗保险的经营模式。
2017年国务院70项深化医疗体制改革重点工作中，商业保险必须关注的有五个方面：
一个是分级诊疗，2017年要求扩大到85%城市以上；
二是签约家庭医生重点覆盖人群达到60%；
三是要建立试点医疗联合体；
四是对医疗支付方式进行改革；
五是医保制度改革。
这几个方面对医疗保险的经营模式会产生大变革，会 涉及到保险公司产品形态的改变、支付方式的改变、风控模式改变以及业务流程改变 。
2018年，我们关注的政策和重点突出方面又有了新的变化——中央部委机构的调整，医疗保障局成立，把整个医疗保障从定价、服务、采购、监管均统一到医疗保障局，这是一个很重要的医疗改革信号。
需要关注5个方面的内容：
第一，确定了医疗体制改革的中心目标，从以往传统的疾病为中心或者医疗为中心转变为以健康为中心。
第二，还是坚持医疗公益性的导向。
第三，推出三个结合。
一是计划资源在调配方面，计划加市场的结合；二是医疗机构的建设方面，提出了公立与民营的结合。三是在卫生健康方面，预防和治疗的结合。
这些政策的导向对于保险行业下一步怎么开展商业健康保险非常重要。
其次，新技术将极大改变商业健康保险的外部环境，快速突破健康险发展瓶颈 ，主要表现在五个方面：
大数据：对健康的评估、风险模型的评估、保险产品的开发、定价以及风险的控制非常重要。
医学物联网：对医学物联网疾病实时检测。
人工智能技术：现在很多保险公司将人工智能技术探索和应用在风险评估、核保理赔等体系。
互联网移动医疗：实现远程医疗、远程健康管理、快速理赔、赔付。
医疗新技术发展：包括基因技术、疾病的早期筛查、癌症早筛、微创手术和诊断等，都将对商业健康保险产生一些非常深刻的影响。
市场需求和痛点：商业健康险发展需满足四大利益需求
商业健康保险市场有4个重要利益相关方，把商业保险做好，要认识到这些利益相关方的诉求在哪里，痛点是什么。如果能够把这些诉求和痛点解决好，商业健康保险就能够发展好。
从 政府 方面来看，有四个痛点：
第一个痛点，医疗健康服务的社会总成本在持续高速增长。2009年，政府的卫生总投入是1.8万亿元，2017年增长到5.2万亿，8年时间增长了三倍，达到GDP的6.2%。
第二个痛点，医疗卫生体制改革推进艰难，改革难见成效。通过那么多年的发展，医疗卫生体制改革有进展，但进展不大。医疗体制改革的主要目标是控制医疗费用的总支出，其中一个目标——扩大覆盖面，这几年取得很大的成效。但有效控制医疗费用的增长目标，没有做好，没有体现出来。所以，过度医疗现象依然严重。
第三个痛点，社会医疗保障体制的缺口很大。2017年，全国就诊人次是81.8亿次，全国14亿人口，每个人平均一年就诊6次，住院是2.4亿次，住院率达到17.6%。和一些发达国家比，这是不可想象的数据。有没有存在过度医疗，答案是明确的。
第四个痛点，政府越来越寄希望于商业健康保险承担更重要的任务和角色。第一，帮助减轻国民的医疗负担。第二，有效地控制社会医疗成本的增长。
国民的医疗负担依然很重，个人的医疗支付占40%。2017年全国医疗卫生机构服务总收入3万亿左右，社会医疗体系只服务了1.7万亿，包括城镇、新农合、公费医疗等。2016年，商业保险赔付了1000多亿，2017年高一点，1200多亿，占3.3%。剩下40%是由个人直接支付的。
从 市场 来看，消费者的四大痛点：
第一个痛点：对普通大众而言，医疗负担过重，平均是40%。具体分析一下，在公立三级医院中，2017年人均每次住院花费13200元，占当年人均可支配收入的50%以上。所以，一旦有人住院，将消耗一年的可支配收入的一半。如果碰到重大疾病，轻则10万，多的50万以上，更不用说现在一些癌症的治疗，花费增长迅猛。
第二个痛点：对高端人群而言，医疗的体验不佳。要寻找优质的资源不太方便，也没有很好的高端服务来管理高端客户的身体健康。
第三个痛点：长期护理保障缺失。长期护理是一个很大的问题，中国的老龄化加速严重，到现在为止，65岁以上的人口已经超过10%。长期护理的保障基本上是缺失的，这方面商业保险做得很少，社保也做得也很少。
第四个痛点：大量慢性病患者得不到商业健康险保障。慢性病的患病人群的基数特别大，超过了3亿，这部分人群被保险排除在外。长期缺乏健康管理，导致了失能和半失能人口的增加，这部分人也需要长期护理。
从 医疗机构 来看，也是四个痛点：
一是公立大医院人满为患、不堪重负。
2017年全国医疗服务工作量，三级医院诊疗人次占比是21.15%。入院的人数达到34.36%，超过1/3。或许大家觉得数字比例不是很高，看一下机构的数量，全国的医疗机构接近100万，三级医院有多少？2300多家，却承担了1/3的住院。
二是基层医疗机构薄弱，难担重任。
收入上更加明显，三级医院占全国医疗卫生机构服务收入50%以上，而基层医疗包括乡镇的卫生院和村卫生所，以及社区的医疗卫生中心和医疗卫生服务站，收入只有4.5%、13.1%。医疗资源和医疗收入严重失衡。
三是社保控费力度加大，公立医院面临收入减少的威胁。哪怕是三级医院，现在也面临着一种危机 。
近日有一条新闻，湖南的湘雅二院出了一个公告，“不接受社保病人治疗”。原因是什么？社保给它的额度已经用完，社保欠了医院2000多万。所以，费用管控使三甲医院也面临危机。
四是医院历来是以疾病治疗为核心的，依靠医院来做健康管理的理念和实际操作很难落实下去。
从 保险公司 方面，商业健康保险面临三个痛点：
第一，传统重疾保险发展遇到瓶颈。一是竞争激烈，二是保险公司的数据、技术、定价能力并没有得到很大提高，形成一种恶性竞争，也面临着长期经营亏损，风险越来越大。
第二，医疗保险缺乏有效的控费手段。这是个人医疗保险市场一直没有发展起来的重要原因。
第三，长期护理保险和其它一些新型的健康保险业务创新受到很大的阻碍。
商业健康险的机会和突破口
从技术和资源方面寻求突破：
商业健康保险的突破目前面临的瓶颈和困难在于三个关键的要素， 一是健康的数据，第二是健康管理，第三是医疗资源的整合 。
如果从这三个方面去发力，并且能够跟保险保障的要素结合在一起，形成四位一体的深度融合，这将是商业健康保险突破的机会。
比如凯撒的重医疗模式：他们拥有38家医院，600多个诊所，2万多大夫。
美国很多医疗保险机构，或是直接运营医院，或是签约了很多医院。德国的DKV有诊所，也有医院；南非的discovery，也是拥有很多医院。包括英国的谷帕也有诊所和医院。
所有做得好的商业健康保险公司，都有自己的医院，跟健康大数据结合 ，对产品创新、风险评估、获客、增加客户粘性、保险产品创新、降低赔付都具有重大的意义。
还有医疗资源的整合，也是国内保险企业需要突破的。如果发展医疗保险，没有对医疗资源的管控或者整合，是做不大的。
业务方面怎么突破？有三个方面的建议：
一、重大疾病的升级换代
虽然过去几年重疾保险有很多寿险的元素，但不可否认，重疾险的发展、市场的教育，在老百姓认识中形成需求。但它需要升级，通过健康大数据、居民健康风险评估模型，做精准定价、精准营销。
同时把健康管理的方法融入到重大疾病保险业务的产品开发、产品设计、产品定价、核保风险评估，以及投保以后的健康管理，降低赔付等各个经营环节中。
如果这些问题可以解决，重大疾病保险还会有长足的发展，因为目前重大疾病保险并没有满足普通消费者的需求。
二、医疗保险业务要破局
保险机构与医疗机构建立深度合作关系，引入新的付费机制，比如按人头包干等。通过大数据技术应用、风险评估模型，可以有效识别逆选择。跟医疗机构共同开展整合式医疗健康体系。
什么叫整合式医疗？就是在你还没有发生疾病或者门诊治疗之前，就把你的健康管理、疾病预防做好，尽量减少你的疾病发生率。其实医疗保险就是两个，一个是已经发生的治疗的费用的控制。再一个，控制你的疾病发生率。
三、单病种、已患病和亚健康人群保险产品创新
重疾险也好、医疗保险也好，基本上把这些人群排除在外。你得了慢病以后，投保的可能性就没了，特别是个险。其实这是一个不可忽略的巨大空间。
不同定位下的“保险+医疗”发展模式
目前泰康、平安、国寿、人保健康、北大方正、阳光等保险公司根据各自的资源和经验进行“保险+医疗”模式的尝试，各有不同。
有两家具有代表性：一是平安，二是泰康。
其中，平安以轻资产为主，建数据运营的平台。通过整合医疗资源，为客户提供健康医疗的服务，从而协助发展商业健康保险。
而泰康以重资产为主，投资医院，投资养老院、诊所等，打造医养产业链。
“保险+医疗”一体化经营模式的两种模式
“保险+医疗”，还是“医疗+保险”？无法说清两种方式孰优孰劣，你是想通过保险做大医疗，还是想通过医疗来做大保险？不同的定位有不同的选择的战略模式。
以保险促医疗的一体化经营模式
一体化经营模式是什么意思？以自有的医院（自建或收购）核心探索保险—医院一体化经营模式，研发有针对性的保险产品；
以会员制半开放式运营模式切入保险业务，为客户提供优质医疗资源及健康管理服务，降低赔付的同时为医院引流，发挥协同优势；
将这一模式逐步扩展到保险集团新投资的其他医院。
一体化经营路径一——以“点-线-面”
点：首先在自建的医院里面试点“保险+医疗”的会员制，募集会员，提供“保险+医疗+健管”一体化服务。期间，会员实行按人头包干预付费方式。
线：围绕自有的大型医院自建、收购或托管二级医院和社区诊所，构建“家庭医生+社区诊所+医院”医联体，最终形成实现整合式医疗。
面：做大以后，将一体化经营模式运用到保险集团新投资的其他地区医院，形成网络规模，互相循环，促进保险和医疗同步发展。
一体化经营路径二：“会员”与“非会员” 的“双轨制”运营模式
会员制是一体化经营，招募的会员既是保险客户，同时又是医院服务的对象。这种模式下，会员交的是会员费，或者是保险费。保险费交给保险公司以后，保险公司把资金的一部分给医院。当会员产生医疗服务之后，不需要去保险公司——因为保险公司已经提前将费用给到医院。
这种一体化经营的关键点在哪儿？第一是客户的会员制方式。第二，按人头包干预付这种支付方式非常重要，是调节医院和保险公司之间的利益绑定的一个重要的方式，形成一个利益共享、风险共担的机制。
同时，整合式医疗通过按人头包干预付以后，提高了医院主动去做健康管理和疾病预防的积极性。如果将预防做好，重疾发生率就低，医院从包干的预付制里节省更多成本，提升医院利润，而不是靠反复治病、治疗赚钱。在这个过程中，保险公司跟医院信息系统的整合是很大的关键点。
难度是保险公司怎么跟医院在组织架构、考核方式、财务方面形成一体化，保险公司要对医院的整个组织架构做调整，包括运营机制的调整，难度是比较大的。
还有一种模式叫做签约制
如果不想做重资产，不想建那么多医院，怎么办？间接的医疗资源整合，签约合作模式——就是不自建医院，通过庞大的医疗保险的客户群，增加保险公司话语权，要求医院配合控制医疗费用。
签约合作模式有两种，一种是直联模式
如果保险公司健康险业务足够大，有足够话语权可以为医院提供足够的客户，但要求医院必须跟我合作、帮我控制费用、接受我的风险控制措施，联网接入我的医院系统。
这种模式的优势：与医院合作深入，且客户体验很好。劣势：系统与网络建设成本高； 运营成本高。
从目前的情况来看，难度较大，哪怕是国寿、平安这样的保险巨头，在公立医院面前话语权也非常小。
另一种是三方平台模式
将保险公司联合起来，建立第三方平台。这一平台不代表哪一家保险公司，而是整个保险行业，或者是大部分保险公司，一起去跟医疗机构谈判，这样话语权是比较大的，而且操作起来也比较容易。
对于医院，只要和第三方平台签约联网即可，不是和很多家保险公司单独签约。这种模式在国外有成功的经验，但需要商业健康保险业务不断壮大，拥有足够的客户才能有话语权，才可以和医疗机构谈判，从而通过风控管理，通过跟医院的风控，促进商业健康保险的提升。
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