医保政策出台可能促使互联网医院医生格局及服务内容分化

观点摘要： 国家医保 政策 出台对规范“ 互联网+ ”医疗服务收费，明确医保支付有重要意义。但需注意的是，不同级别医生在线复诊均按普通门诊统一收费，该定价模式可能会影响高级别医师在互联网医院提供服务的积极性，降低线上服务意愿或向拥有自主定价权的第三方互联网医疗平台迁移，由此影响互联网医院/线下实体医院、营利/非营利互联网医院现有医生格局及衍生的医疗服务内容。

今年8月30日，国家医保局发布《关于完善“互联网+” 医疗服务价格 和医保支付政策的指导意见》（以下简称《指导意见》），从“互联网+”医疗服务的价格项目管理、价格形成机制以及医保支付政策三个方面，对互联网+医疗服务能否/如何纳入医保体系，首次作出明确规定。指导意见要点整理如下：

1. 完善“互联网+”医疗服务价格项目管理

①非营利性医疗机构依法开展”医疗服务，医疗保障部门按项目管理。营利性医疗机构开展”医疗服务，可自行设立医疗服务价格项目。

②医疗服务价格项目准入实行以省为主，国家、省和市三级管理。由省级医疗保障部门主导设立适用本地区的医疗服务价格项目。

③明确项目准入应符合的基本条件，以及哪些不作为医疗服务价格项目的情形，具体如下。

2. 健全“互联网+”医疗服务价格形成机制

④按公立非公立实行分类管理。公立医疗机构主要实行政府调节，由医疗保障部门对项目收费标准的上限给予指导，公立医疗机构按不超过医疗保障部门所公布价格的标准收取服务费用；非公立医疗机构实行市场调节。

⑤公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务定价按照属地化原则，由公立医疗机构或其所在地区的省级医疗保障部门制定。医疗保障部门和医疗机构不得因服务对象、服务区域不同制定不公平的价格标准。新开展的“互联网＋”医疗服务，价格可由省级医疗保障部门制定或与医疗机构协议确定试行价格。

⑥制定调整价格应保持线上线下合理比价，体现激励服务与防止滥用并重；使线上服务可以比传统就医方式更有利于节约患者的整体费用；应与必要成本的差异相匹配。

⑦针对公立医院各类服务特点细化价格政策：公立医疗机构提供检查检验服务，委托第三方出具结论的，收费按委托方线下检查检验服务项目的价格执行，不重复收费；互联网复诊由不同级别医务人员提供服务，均按普通门诊诊察类项目价格收费；依托”提供家庭医生服务，按照服务包签约内容和标准提供服务和结算费用，不因服务方式变化另收或加收费用。

3. 明确“互联网+”医疗服务的医保支付政策

⑧定点医疗机构提供的”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，经相应备案程序后纳入医保支付范围并按规定支付；属于全新内容的”并执行政府调节价格的基本医疗服务，由各省级医疗保障部门按照规定，综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素，确定是否纳入医保支付范围。

⑨根据”医疗服务的特点，合理确定总额控制指标，完善定点医疗机构服务协议，调整医保信息系统，优化结算流程，同时加强医疗服务监管，支持定点医疗机构依托”提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务。对于定点医疗机构存在价格失信、欺诈骗保等行为的，纳入协议违约范围，按规定进行处理。

4. 国家医保政策解读

①偏好线下已开展医疗服务的实体机构。 指导意见将“互联网+”医疗服务视为医疗机构线下已有医疗服务的线上延伸。线下已开展并在医保范围内执行相应收费价格的“互联网＋”医疗服务，经备案后即可纳入医保支付，流程非常简单；而对全新内容的”基本医疗服务需要重新评估考虑，存在较大的不确定性。

由此可见，国家医保局所提倡互联网医疗服务提供主体仍然是线下开展医疗服务的实体医疗机构。之前关于互联网医疗服务主体的争论基本尘埃落定。

②医保政策出台的象征意义远大于实际意义。 国家医保政策出台对规范“互联网+”医疗服务收费，明确医保支付有重要意义。但同时，明确“互联网＋”医疗服务价格项目的准入门槛，需同时满足五项基本条件：卫生主管部门准许、直接面向患者、以互联网作为媒介、实现线下相同项目的功能、对诊断、治疗疾病具有实质性效果。由此筛选下来，现有业务能进入互联网医疗服务项目，甚至纳入医保体系的实际较少，最有可能的是在线复诊。有些省份如福建便曾发文将在线复诊、远程会诊、远程诊断纳入项目管理。

③在线复诊定价“一刀切”可能影响不同类型互联网医院的发展。 文件对特定细分服务价格作了明确规定。如互联网复诊，公立医院即使由不同级别医务人员提供服务，也只能按普通门诊诊察类项目价格收费。笔者认为该定价模式可能会促使不同类型互联网医院拥有的医生资源及服务层次在后期发展过程中出现分化。

政策制定初衷是为了让高级别医生专注于疑难病症的解决，保持互联网医院做常见病、慢性病复诊的定位。但实际落地过程中，由于非公立机构互联网医院（如平安好医生、微医等）仍拥有自主定价权，我们也要考虑，该定价模式是否会影响高级别医师在营利/非营利互联网医院之间的流动性，是否会导致优质医疗资源从自家医院向拥有自主定价权的营利互联网医疗平台迁移？

④异地医保线上结算如何解决。 互联网诊疗服务具备跨时空特性，而目前医保主要由地市统筹，不同地域医保报销条件、比例根据实际情况有所差异。那么，针对线上就诊患者的跨地域问题如何解决？是根据哪个地区报销规则为准？能否/如何实现线上异地医保便捷报销？若无法解决该问题，互联网医院很有可能将形成本地患者医保支付、异地患者需自费的局面，使得服务范围趋于本地化，减弱互联网跨地域覆盖能力。

最后，还有很重要的一点是，考虑到地方服务需求与支付能力不同，国家明确由各省的医疗保障局负责当地互联网医疗服务的项目准入、价格形成及医保支付政策。这为地方具体操作和探索留出了空间。关于医保政策更深层次的讨论，还有待各省细则出台。

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