处方药外流，万亿药品市场与它的焦虑者们

【编者按】医药企业最近的日子不好过，在药占比持续下降的趋势下，它们纷纷开始寻找下一条出路。本文以一家制药企业销售总经理的角度，还原了医药市场从顶峰到挤压、纠结的“心路历程”。

本文发于经济观察网，作者温淑萍/冯晓冰；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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刘涛2018的总结报告已经递交，有些话却没敢写进报告里，他第一次劝董事长放弃药物竞标市场过后的两个月，被董事长狠狠骂了一顿。因为，一个省份的中标价太低，作为销售老总的他决定放弃这个2000万的市场而保其他市场的利润。但随后2个省份的中标价更低，只能选择放弃，年终，企业总体销售萎缩20%多……

刘涛犹豫着，要尽快和董事长谈谈布局药店零售端的事。毕竟处方药外流帷幕已经开启，中国的药品销售市场从以往的高度管控最终将走向充分的市场化竞争。

根据中国商务部公布的2017年中国药品销售额显示， 全国公立医院端的销售总额接近11000亿元。如果处方药外流大潮来临，有学者们根据国外药品市场结构分析，中国医院端的药品销售也将有接近一半的份额被分流到零售药店端。“放弃是绝望的，选择观望是焦虑的。 ”刘涛称，在接近11000亿的这个市场端口里，多数制药企业们仍愿意薄利跑量，因为整个销售体系已经非常成熟，所以没有一个制药企业发自内心的愿意离开。但一个有“长命百岁”想法的企业，必须重视另外5000多亿元的市场布局……

在控制医保成本、医院限制药占比和药品零加成后，医院药房变成了成本中心，医院不再热衷卖药，中国医药市场的变局已成定局，刘涛称，再也回不到从前了。

充分市场化

刘涛是山东一家制药企业的销售总经理，回忆职业生涯，他最喜欢的是90年代，那时没有药占比、没有药品零加成、没有医保控费、没有“ 4+7 ”，利润率高，销量好，日子和工作一切都很轻松美好。

随着新医改的开始，药品流通环节的水份随着国家基本药物目录的推行第一次被打压，此次药品价格平均降幅达45%左右。然而，让刘涛以及中国制药企业们没有想到的是，这次降价哀嚎只是一个开始。到2015年，国务院发布医改试点指导意见：在100个试点城市公立医院的药占比必须下降到30%以下。

药占比，初衷是为规范医疗机构及医务人员合理用药，对付“开大处方”等“过度治疗”，即降低医疗费用。这一政策推行至今，在2018年10月13日的第二届“药品安全合作联席会议”上，基金监督司副司长称，药占比的下降并没有带来医疗费用的下降。但根据大数据分析，医院的药占比从2008年的50%，下降到2016年的39%。

医疗费用没有下降，医保控费成为一个医疗行业的重要命题。

事实上，从2009年新医改开始到目前，为了降低药品流通环节中的水分，药品零差价销售已经在全国推广。刘涛认为，这只是挤出了15%的水份，而管理部门的目标是压缩40%的水份空间。

到目前，推行的“4+7”采购模式特点是集中、带量采购。1月17日，中国政府网发布了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》。2018年12月作为国家医保局首批试点的“4+7”药品集中采购的第一阶段，已经圆满结束。31个试点通用名药品，25个中选，成功率81%；通过一致性评价的仿制药22个，占比88%；平均降幅52%；最高降幅96%。

带量，是刘涛们最痛心疾首的问题。在国家医保局推行4+7采购模式之前，国内各省市早已经实行全国低价联动的采购模式。如某家药企的某款心血管药北京谈判后的中标价是65元，甘肃谈判后的中标价是45元，如果企业依45元中标价进入甘肃市场，那么北京随即会依据甘肃45元执行。

对于大品牌企业来说，45元不够成本，刘涛算了笔帐 ，如果中标价是薄利，企业绝对不愿意放弃这个成熟的销售市场，同时中国医院端的药品销售份额是最大的，可以薄利跑量，获得收益。而如果连成本都不够就只能放弃。

商务部公布2017年我国三大终端六大市场（定义范围详见文末“数据说明”）药品销售额实现16118亿元，同比增长7.6%。从实现药品销售的三大终端的销售额分布来看，公立医院终端市场份额最大，2017年占比为68%，即接近11000亿元；零售药店终端市场份额2017年占比为22.6%，公立基层医疗终端市场份额近年有所上升，2017年占比为9.4%；如果加入未统计的“民营医院、私人诊所、村卫生室”，则中国药品终端总销售额约19000亿元。

虽然刘涛乃至很多药企不愿放弃医院端的成熟市场，但市场的风向变得越来越不对劲。刘涛发现， 医院们不再像以前那么热衷卖药了。因为，医改中一些政策对药事服务费做了提升，医保报销管控也越来越严格，医院的收益结构不再完全依赖于药品。有关政策也指明，医院要通过技术、服务提升收益。

一个广泛的市场现象是，医保控费、药占比、零差价、招标采购环节的管控，多数药品放弃医院销售端，医院用药已经受到一定限制，医生在为患者开药时只好手写纸质拿药单，让患者到周边的药店拿药。这一情况中，患者在医院里开药才能报销，在社会药店里拿到的药品无法进入报销系统。所以实际上对好药和真正有疗效的好药品，医院反而变成制约它们的一个瓶颈。

国内医药新分销平台商——百洋医药集团董事长付钢透露，这一形势下，一些医院变相地开起合作药房，也有药房托管形式，过程中处方已经流到零售药店端，目前已有千亿级规模。

而关于处方药政策的明确试开闸时间，是2018年4月26日，当时国家卫生健康委员会召开专题新闻发布会，介绍“互联网+医疗健康”发展和医院互联网医疗服务有关情况。国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉在回答记者提问时称，明确医疗卫生行业将按照《“健康中国2030”规划纲要》《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》部署要求，在“互联网+”和大数据应用上进行多方面的实践，对于慢性疾病患者探索放开院外处方和第三方配送。

这一政策的试行，在刘涛等多位药企人士看来，是中国接近11000亿元药品销售格局大调整的前幕。这一药房社会化的过程，让药品回归到市场竞争的状态。

腾笼换鸟

放弃了中标价格较低的市场，却没有在零售端布局，刘涛觉得风险在增大。而刘涛坚信的一点是，医药分家就是零售端争取到处方药的销售，这才是真正的医改。

刘涛称，以往药品不存在充分的市场竞争，大家都在忙于非市场因素，让他们的产品在销售的层面和行政管理的层面花了太多成本。反而没有在研发和产品升级上投入更多的精力和资金。导致中国的药品一直在低水平的同质化竞争中发展，所以药品发展趋势就是两极分化。刘涛称，他个人喜欢这样的变革，中国的药品终于从高度管控没有竞争的氛围中，进入到充分的市场化竞争中。

刘涛没有建议董事长在政策出台后就布局零售市场，是因为他觉得处方药零售端的风险还没有理清，配套政策也无法预料何时才能出台。

刘涛担心的是，药品进入社会药店销售，可能利润相对会变高，但一个药品十几家生产企业竞争，销量必然会大幅降低。甚至如板蓝根、六味地黄丸十多家或者几十家药企在生产，那么无序竞争将出现。

在处方药外流这一趋势中，走在最前面的是拥有新特药、癌症类药物的制药企业们，包括外资药企们。

近期，阿斯利康、默沙东、赛诺菲等跨国企业，不仅极为重视零售市场，还投入大量人力物力财力，组建零售团队或新渠道团队。此前，武田制药旗下包括潘妥洛克、达克普隆、倍欣、艾克拓、必洛斯、普陀平在内的的6个处方药产品已经授权百洋通过DTP覆盖零售终端。

事实上，促使处方药外流快速发展的一个因素和“4+7”难以分开。一致性评价和“4+7”招标采购导致非专利药销售价格大幅下降，“神药”被剔除。付钢认为这是中国的药品总市场在“腾笼换鸟”。

关于这一价格下降形势付钢举例称，如恩替卡韦，一年在医院的销售额100多亿元，现在“4+7”推行后，价格下降95%，规模就从150亿变成10亿以内，整个规模急剧萎缩。其他例子事实上还有很多，“4+7”推行中，都是以年销售几十亿规模为基数，最后销售额至少降一半以上，甚至更多。

那么，这些过了专利期的药品，在医院里原有的存量部分，规模会大幅度萎缩，而“4+7”模式逐渐在全国铺开或已是定局。外资药企们迅速布局零售端或为必然选择。

另一部分已经在布局零售药店的是拥有新特药的药企们，如国内某药企研发的PD-1，一支要上万块，这种药有一些还没有进入医保，也没有溢价，那么这些药很难进入医院销售。但医生为了治病依然要为患者开进处方单，这便涉及到所谓的 处方外流 。

刘涛分析，目前，医院与药店零售端的药品销售格局为7:3。通过处方药外流的调整，最后常规用药和慢性病用药都会社会化，可能医院就剩麻醉药、毒麻药或者急诊用药和抢救用药，这样销售格局可能会倒过来，医院为7，药店为3。而国外就是倒三七比例，即药店是7，医院是3。

付钢称，中国大政策趋势下，最终会走DRGs的模式，即药开多了会影响医生和医院的收入。如一个病人的某一疾病医保支付费用共为1万元，医生开了9000元的药，医院只有1000元服务费；如果只开了3000元的药，其余全部都是服务费。也就是说未来医院为患者开药越多，损失越大，按病种付费的这种体制下，医疗费用的规则将发生巨大变化。

这一模式的实行，当医院和医生的主要精力放在技术、服务方面，中国的医疗服务质量会得到大幅提升。而药物费用也将得到彻底遏制，这才是医改要解决的最根本的核心。

付钢认为，在这种充分的市场化阶段，由市场来做资源配置，价格就会趋于合理，医院也会专心地看病。新的医疗保障局鼓励DRGs按病种付费，药品过去某种意义上弥补了医生的收入，起到调节收入的作用，其实是不合法的。未来DRGs按病种付费下，药品是成本，药品开多了，劳务费就下降，一种疾病药费设置定额，所以药用得尽可能便宜，医生靠服务费收入得以增加，其实对医生来讲也是有意义的。而这就回归到医疗的本质，医生是提供医疗服务方，药品的供给应由市场化的力量去完成，由市场化的力量让性价比达到一个最优的状态，这是一个医改理想的方向。

大洗牌

刘涛决定，和董事长谈谈，至少希望企业在这一轮的结构调整中存活下来，在洗牌中获得生存的更大可能性。

付钢认为，只有洗牌了才能走向成熟，一个产业如果总是几千家生产企业，那是一个高度分散低效率的状态。一个产品一百多个生产厂家，每个厂都小散乱，怎么监管？这样的监管成本也太高。所以，付钢和刘涛的看法一样，接下来中国药物市场将是一个大集约化整合的过程。

目前，中国制药企业达4600多家。在多年前，商务部曾提出打造中国制药企业的千亿级企业集团，以提升集中度和国际化中的竞争优势。

付钢认为，全国都在限制输液、抗生素、辅助用药的情况下，整个处方药的药品结构会发生变化，治疗药物的比例上升，辅助用药的比例会下降，口服药会替代很大一部分的静脉注射用药。

那么，这一形势下，或许中国所有的制药企业的组织结构将发生翻天覆地的变化，以往某药企一两个独家大品种因为毛利高，就可以养几千人的队伍。现阶段，随着4+7采购的推行，价格一落千丈，那么将没有更大利润空间来养几千人的队伍。刘涛认为，可能即使有专利药的企业，也得持续有专利药才能养几千人的专业团队，然后做好核心的工作，大部分事情给平台型企业外包，即新分销平台。这样的话整个行业的营销成本会大幅下降，会得到优化，也得到规范。而这一变化过程中，整个医药工业产业里面的组织结构、人力结构和分工也会发生翻天覆地的变化，来适应前面那两个政策。

处方药外流过程中，有关规定要求医药电商不得销售处方药。所以，互联网医疗平台只有和药店携手，才能分羹到院外处方药市场。

据北大医疗系一位人士透露，百洋医药集团下的百洋智能科技，是国内最早打通医院HIS系统的平台商。付钢回应称，易复诊第三方处方共享平台确实连接到了医院的HIS系统，对接真实处方，并联通医疗机构处方信息、医保结算信息、零售信息，为监管部门提供可监管的全数据平台。

大森林一位姓刘的负责人称，和易复诊合作，在梧州开展了试点模式，前三个月的数据显示，门店收入增长率23%，处方药毛利率约15%，都有提速。若按照平常销售预估，门店月销售额约二十几万。三个月后门店销售额43万左右。

刘涛也在不断进行成本的核算，如果药品在药店渠道销售，成本也将大幅下降。关于这一方面，付钢称，以往药品销售模式中，企业营销成本特别大，凡是经营处方药的企业，费用率都在40%以上，且周期特别长，因为它准入有很多政策限制，没有中标的企业不能进医院，等中标一等就是一两年，中标之后再进医院仍旧有漫长的流程。所以在原有医院为主渠道的药品经销过程中，成本高、周期长是主要的问题，企业确实也会遇到很多瓶颈。

而就处方药外流，天坛医院、朝阳医院几位专家表示，让医生们感到自豪和受尊重的，是来自技术水平的报酬。 当医院不以药品为主要收入和生存来源，而是转化为服务、技术时，医生们不会再开大处方。那么，这将使得医改真正逐渐走向成功。

付钢认为，处方外流真正有价值和生命力的模式是医院通过第三方处方共享平台提供的慢病便捷化服务，平台对接多家合规药店由患者自主选择，让数据多跑腿，患者少跑路，且为监管部门提供数据平台。付钢指出，由于第三方处方共享平台在对接医院HIS系统的同时，给医保部门开放数据监管接口，因此也能有效监管医生处方行为，确保医保基金安全。