从世界各国经验来看DRG对中国医院市场带来的改变

【编者按】DRG支付极大改变了医院原有的运营和考核模式，那么如何理解DRG可能对中国医疗体系带来的改变，哪些区域和什么类型的医疗机构更容易从中受益或受到冲击？这些问题不得不引起我们的思考。

本文发于村夫日记LatitudeHealth，作者Latitude Health；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

从全世界各国实施的进程和效果来看，DRG支付对医院市场产生了很大的影响，尤其是在收入和成本结构上，这极大的改变了医院原有的运营和考核模式。中国已经开始DRG全国试点， 但DRG是一个系统工程，从准备到所有医院都加入 DRG试点 需要一个很长的周期，大部分医院还是有着一定的时间去适应。

如何理解DRG可能对 中国医疗体系 带来的改变，哪些区域和什么类型的医疗机构更容易从中受益或受到冲击？ 为了更好地理解中国DRG未来的政策和市场趋势，本报告选取了与中国大陆的医疗支付体系较为接近的德国、日本和中国台湾地区，通过分析这些地区的DRG实施情况来预判中国未来DRG可能对市场产生的影响。其中，日本和台湾的医疗服务体系和民众就医习惯与中国大陆更为近似，也更具有参考价值。但是，由于日本的DPC模式是自愿加入的，其DRG在医院数量和支付x项目上都没有全覆盖，只具备一定的参考价值。因此，对DRG强制全覆盖的台湾地区的分析将是报告的重点。

从这些地区来看 ，DRG的实施主要在四个方面对整个医疗市场产生影响：服务效率、费用转移、病例转移以及成效。

首先，从服务效率来看，平均住院时长下降是DRG实施之后最主要的体现之一。 住院时长的压缩主要利好大医院，而对依赖拉长住院时长获利的小医院产生了压力。由于大医院更能吸引病人，其床位使用率较高，也希望加快病人周转，在实施DRG之前即已经实现了住院时长的持续下降。在DRG实施之后，大医院只是顺势加大了周转的速度。但对那些只能从事简单手术的小医院，尤其是大量无需手术的住院，DRG直接压制了其发展。从强制全覆盖的德国来看，其从2002年的2221家下降到1942家，实施DRG15年后，医院总数减少了279家，占整体医院数量的12.6%。台湾地区的医院数量从实施DRG的2010年的510家下降到2018年的481家，8年之间减少了29家医院，占整体医院数量的5.7%。

在例均费用上，DRG的点数比较稳定，整体波动不大，但一般呈现先高后低。主要原因是DRG实施后不断调整修正，因为大医院收治患者的危重程度高于小医院，因此政策允许其获得一定的加成比例，在点数上也根据危重程度和实际执行中的病患情况进行调整，因此执行初期支付点数上升明显，之后则趋于稳定。但是小医院的支付点数较低，住院天数也持续下降，这导致其实际承压明显。

其次，从费用转移情况看，主要向住院前检查和出院后门诊进行转移。 实施DRG之后，由于单个病案的打包支付，将非手术项目从住院剥离是医院的主要操作手段 。 无论是德国推出的整合医疗（门诊和住院的整合），还是台湾的医院加大门诊发展力度，都是为了更方便的将可剥离的住院项目移入门诊。但是，为了不让这些收入被其他医疗机构获取，所有的医院都在加大门诊的发展力度。如果结合美国市场来看，也是相同的趋势，一旦支付方加大对住院的监管，医院就扩大收购基层诊所的规模，以此保证自身的总收入不下降。

再次，从病例转移来看，转出率保持平稳，略有波动。 由于DRG的打包支付导致住院时长下降，为了保证收入或增加收入，多家医院共同合作，通过让病人转院的方式来维系自身的收入。转出率主要监测不当住院和分次住院，通过转出率的监控可以有效化解这种问题。从德国和台湾的数据来看，转出率都不高，但小医院明显大于大医院，这也是因为小医院的技术能力薄弱，无力收治复杂病情引发的。

最后，从成效来看，再入院率和CMI值是主要考核指标。 其中CMI值在各个地区都是持续上升的。这是因为DRG的成本权重是按照病例组合来计算的，提高CMI值可以提高支付价格。

而从再入院率来看，各地区情况不尽相同。由于日本的平均住院时长至今仍然高达12天，病人的治疗质量肯定得到了保证，其再入院率相对稳定。虽然刚开始实行DPC的时候，参与的医院再入院率是未参与医院的一倍，但随着医疗机构的适应能力加强和支付方的监管加强，两者的差距明显缩小了。而在德国，再入院率则出现了下降，这是因为德国将30天内的同一组DRG再入院合并为一次支付，医院为了避免此类惩罚措施，会尽量提高医疗质量，避免30天再入院。而台湾地区的出院后3日内急诊率和14日内再入院率都出现了先升后降，说明对医疗质量的控制能力还相当强。

总体来看，DRG对所有医院都产生了深远的影响，医院通过缩短住院时长，提高病例组合指数，加大向门诊渗透等方法来更好的适应支付方式的变革。 但大医院受损较小收益较大，小医院特别是没有技术能力的小医院将受到很大的冲击。大医院通过自身的处理复杂病案的能力获得了更高的点数和支付价格，而且通过发展门诊和与基层合作来收取病人和转移费用，这些优势都是小医院不能比拟的。

不过，DRG虽然带来了诸多优点，比如降低住院时长减少了医疗开支；减少非必要的检查、治疗项目和药品，有助于提高效率，节省费用，也减轻病人不必要的治疗和精力消耗。但DRG也带来了一些问题，比如大病推诿、小病大治、巧立名目增加自费项目和因住院时间过短导致的反复住院。

对这些问题，各个地区都推行了诸多措施，特别通过对重症增加支付点数或者直接将重症单独计算，以提高医院收治这类患者的积极性。而在小病大治上，医疗监管日益趋严，通过频繁抽查来发现问题，一旦发现问题不仅收回支付还进行处罚。比如，2009年，德国12%的医院病案被审查，平均每个个案退回850欧元。

在增加自费项目上，德国的方法是所有住院病案，无论是医保商保还是自费，全部按照DRG来进行支付，这有效杜绝了诱导自费项目的问题。台湾地区的做法则是如果使用自费项目，健保仍要审核，审核通过且获得患者同意才能使用，特别是在耗材上，医生诱导患者使用非健保支付的产品也必须由健保审核其合理性，而不是因为是自费可以随意使用，对自费项目有着严格的规定。

但是，对反复住院，目前虽然通过监控医疗质量等方法，但仍没有有效的方法去大幅降低这一比率。从实践来看，尤其是欧洲和美国的最新趋势来看，组合支付（Bundled Payment）将是解决这一问题的主要手段。美国的价值医疗即是遵循这一模式，通过严格考核医院的30天和90天再入院率等指标来规制医院的运营模式，以提高医疗质量降低医疗开支。

总之，一个地区执行DRG后，需要完善配套各方面监管的政策、数据管理、个案审核管理才能避免DRG的种种弊端，对监管方的精细化和人力、信息技术投入要求较高，且是持续完善、修正的过程。

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