IQVIA邵文斌：“价值医疗”下的大健康机遇

【编者按】“健康中国2030”的提出，标志着我国顶层设计被重构，这也在一定程度上说明未来的产业不是片段式的分工，而是一个“整合医疗和大健康”下的价值创造。

本文来源于华润，作者邵文斌；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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2018年5月的最后两天，国家医疗保障局正式挂牌，这也预示着与中国下一轮 医改 相关的各个新部委全部设立完毕。新任领导的到位坐实了一个未来中国医改发展方向的判断：三医联动的综合改革即将拉开帷幕。

顶层设计再次重构，“健康中国2030”以健康促进和提高生命全程的质量为目标，以大卫生、大健康为改革理念，联动医保、医疗、医药，进行价值导向的渐进式改革，与此同时，动态地权衡价值的创造、成本的产生和可负担性。未来的产业不是片段式的分工，而是一个“整合医疗和大健康”下的价值创造。没有系统性的价值和实质的大众健康提升，任何的参与者都将被淘汰出局，在大 支付方 的价值采购中不再受益。

医疗体系 的改革依然是重点，改革的突破口没有变

中国一直以来“重药品导入、轻医疗技术”，导致整体医疗技术落后、城乡发展不平衡、系统内部效率低。然而分级诊疗是改革目标，整合式医疗改革才是地方医改的落地思路，产业需要正确把“脉”。

如果简单把“医”比作技术的话，“药”就比较很幸运了。过去，医院靠“药品加成”维持医院收支，相比医疗的定价水平低，加上医生的灰色收入中，医生对药品承担的责任比较轻。只要是合理的处方行为，患者大多觉得是药品发挥作用，医疗服务由于缺乏整体的评估、加上医患纠纷责任界定模糊等客观原因，医疗技术很多情况下就是药品的处方，而检验、诊断、康复等医疗技术在大众眼里就是服务，而掌握这些技术的专家都在三甲医院，实现分级诊疗的目标寸步难行也在情理之中。

 分级诊疗的政策落实路径不是“分”而是“合”。 在一个特定的诊疗环境中，医疗技术如何分配？检查、诊断，门诊或是住院治疗，它必须分学科、按疾病种类，以及根据地方医疗资源情况决定怎么整合，这就是“整合式医疗”的破局思路，它决定医生在哪里看病、药品在哪里供应，以及其它的检验设备、器械和医疗技术的分布。药品本身也是技术的一种，也是治疗技术方案的组成部分，需要专门的医生开处方，以综合掌握病患的治疗，对治疗的结果、花费成本负责。可以预见的机构性改变将是：一基本医疗的需求将优先；二特殊医疗社会化、市场化；三专科医疗服务集中化。各种医疗技术的分布和应用将根据这些原则进行重新组合，包括药品目录、医生资源和各种综合配套设施（体检、诊断、影像、护理、教育）。

产业的发展在此基础上需要更灵活的思维和各种模块化的解决方案。 前体改司梁万年司长对我说：中国医改有思路，但缺少工具包。 地方分级诊疗的整合式医改需要药品、医疗技术、商业流通、医药零售和康复养老等产业的整体方案的植入，在充分市场化竞争的前提下，政府需要这些方案能够整体预算可控、风险最低、价值最大化，同时，地方政府还需要考虑财政、税收、就业、民生的综合管理目标。

大支付方时代的到来，不是等待谈判而是最大化的参与

以健康为核心、以价值为导向的医疗理念被提高到了国家战略高度，回到“ 价值医疗 ”的本质，其最大的意义在于通过建立更加合理的激励约束机制，调动医疗体系中各利益相关方的合作，优化服务模式，从而在既定的成本下得到最大化的医疗效果。这其中，“以价值为导向的医保支付”以及“以患者为中心的医疗服务模式”，是实现价值医疗最重要的两个方面。

理论上，价值医疗是医疗行业各利益相关方高度协作、医疗服务高效供给的理想体系，但是在操作层面上，实现价值医疗还面临很多实际难题，包括如何定义价值、如何衡量医疗结局、如何使基于价值的医保支付真正落地、如何推动服务模式的价值导向型变革等，包括医疗大数据、真实世界证据（RWE）和价值导向的评估体系，都将对价值医疗的实践和落地发挥重要作用，为医疗定价、准入和报销带来新的规则。

医保支付或报销政策的决策，正更多地考虑医疗服务或医药产品的价值因素，甚至根据价值证据进行决策。在去年的医保目录更新与新药谈判中，药物经济学评价等证据成为政策决策的参考材料，这在一定程度上体现了基于价值因素的考虑。此外，在更高的一个层面，就是把医保支付与医疗结果挂钩，如西方国家正在探索的“按绩效付费（Pay for performance）”、“基于服务单元的捆绑付费（bundled payment）”，医疗机构或药品/医疗器械的提供方共同为最终的“价值”结果承担财务风险。这种新的支付模式在肿瘤药、医疗器械等领域有了很多探索。

 价值医疗时代下的支付方式改革、医疗服务模式的变化等，都会对制药行业现有的商业模式带来冲击，这要求企业在充分理解和认知外部环境的基础上，将价值的理念同时贯穿到研发、准入、商业等各环节的战略中。

 其一，用价值的理念去思考企业能够提供的“产品”。 这不仅要求企业在研发阶段，确保未来提供的产品是针对患者最大的未被满足的需求、能够给患者带来真正价值的产品；还要求企业不单单提供有形的产品，而是更多地考虑如何提供一套更有价值的解决方案。

 其二，开发和应用产品的价值证据，评估产品的价值定位，收集和获取真实世界的数据，开发完备和严谨的产品价值档案 ；在产品的市场准入以及商业活动中，产生有针对性的对外沟通材料；并且将产品的价值评估应用到产品的定价策略中。

 其三，积极与外部利益相关方，包括与医疗保险支付方和医疗机构，探索新型合作模式。 基于价值的支付方式和购买合同，是支付方、医疗机构以及企业之间一种新型的风险分担模式，长远来看，可实现多方共赢。企业可以积极探索，建立特色，成为支付方与医疗机构可信赖的合作伙伴。

 医保改革将重新思考基本医疗保险和商业保险之间的关系。过去，商业保险是补充，理念概念、覆盖病种、报销目录上都是重叠的，因此商业健康险的发展一直裹足不前。过去的五年，随着大病保险的发展，政府也试水商业保险经办大病保险，摸索出一条新的思路，而未来商业健康险与基本保险的无缝互补将开启商业保险的新发展机遇。双方将在理念、边界、标准、管理等机制上实现融合。目前包括泰康、太保、平安都已经参与地方的实践，互联网巨头中的腾讯微保、阿里健康也在试水线上保险销售。

医药领域拷问三件事：成本、质量、价值

2016年3月5日，国务院办公厅印发的《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》正式对外公布，标志着我国已上市仿制药质量和疗效一致性评价工作全面展开。

 一致性评价是保证用药安全有效的一项重大举措，关联到医改、控费、处方、报销等各个方面，将对医药产业的健康发展产生深远影响。 概括起来，对整个医药产业的积极影响主要体现在三个方面：一是提高药品质量，通过强制审核和筛选，促进国内药品质量和疗效的提升；二是通过一致性评价的药品可在一定程度上代替原研药，从而降低用药支出，节约医疗费用；三是提升医药行业发展质量，调整产业结构、促进产业转型升级，优胜劣汰，进一步推动中国医药产业国际化。

  对于药品改革的优先度而言，当期首先要肯定的是高质量药品的价值作用，而中长期对于国家来说药品的总体费用支出的下降是调控目标。 价格的下降带来的是采购、推广模式的改变，在此影响下，成本问题将使外资原研产品在基本药品的准入竞争中处于极大的劣势。而对于同类别的国产仿制药产品，质量和成本也同样是市场准入考虑的首要问题，华润医药在仿制药上要努力成为政府基本药物安全保障供应优选企业，我们相信这一领域的淘汰将是非常激烈的。

 另一个主题，关于创新药的讨论非常复杂。 这个领域的竞争已经非常白热化，创新药的开发需要结合研发技术、临床资源、技术准入和国家地方谈判等打造新的竞争能力。未来十年国家在药品价值评估、定价、医保动态调整和准入谈判方面还有大量的未实践之处需要摸索。在新药物技术的评估要素和指标方面，一般来说，对医疗技术的价值评估需涵盖其临床价值、经济成本价值，还要包括如患者生活质量、依从性等从患者视角出发的要素，并且评估重点应放在那些对改善患者生存质量最有意义的指标上。这个到目前为止还是理论界争论的问题。