科技猎青岛“两保整合”：付费机制不是医保的核心
【编者按】山东青岛作为全国首批完成“两保整合”，建立起城乡一体医保制度的城市之一，有两个问题无法避开，即“保什么”和“怎么保”。青岛经验对于医保改革有何意义？本文带来相关思考。
本文发于医学界智库，作者为朱丽娜； 经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
伴随国家医保局的成立，各地省级陆续挂牌医疗保障局。
这意味着，医保制度在部门机构间的长期分散已被高度统合，未来从国家到地方，都将面临医保支付方式的下一轮改革探索。
与此同时，青岛市长达多年领先全国的医保探索方向，也开始为人熟知。
青岛医保体系：“保什么”的制度创新
众所周知，山东青岛是全国首批完成“两保整合”，建立起城乡一体医保制度的城市之一。而若要从青岛医保体系谈起，就避不开两个问题：保什么和怎么保。
2017年，青岛以原医保大病救助制度为依托，创新出一个全民补充医疗保险，并以此构建了“基本医保+大病医保+补充医保”的医疗保障体系，合计三项保险年度最高支付额可达近100万元。
此前的2015年，青岛实施了新的《青岛市社会医疗保险办法》，将原本碎片在不同人群中的医保统合，一并解决了医保中制度建设碎片化、城乡待遇不平等、经办服务不便利等问题。
此外还有几项医保补充制度的创新。
例如，早在2012年，青岛在全国率先探索建立了特药特材保障制度，开始高值特效药品耗材的谈判工作，并不断补充升级，保障范围从2012年的9种扩展到2017年的41种。
也因这一制度给罕见病患者提供了用药医保，一度造成了某种“罕见病移民”现象，青岛市社会保险研究会副会长刘军帅在2018第七届中国罕见病高峰论坛上曾说，“十个戈谢病患者中，就有7个移民到青岛”。
2018年开始，青岛在全国率先实施“全人全责”长期护理保险制度，同样依托于《青岛市长期护理保险暂行办法》的继续升级，将失能老人的照护需求作为一个整体纳入保障范围。
一系列的医保创新，为城乡居民和大病患者提供了多层次的医疗保障，但同时，医保基金的收支平衡也需要被考虑。
政策制定背后的逻辑：钱从哪儿来？如何打通？
接下来就面临的第二个问题，医保的钱从哪儿来？观察青岛市的医保基金池，可发现收支基本平衡，还略有剩余。
以2017年为例，青岛845万人为医保基金缴纳185亿，而支出近167亿元，为173万余人提供了保障，住院报销比较高。
而覆盖全民的补充医保基金，筹措来源更为多样。
主要从三个渠道筹资：一是个人缴费，在基本医保之外，每位青岛参保人每年缴费20元；二是财政补助；三是医保个人账户资金保值增值部分。
来自青岛市的最新披露，2018年上半年，青岛补充医疗保险支出共计1.13亿元，其中特药特材保障3000余人次，费用支出3600余万元，大额保障5.9万余人次，费用支出7600余万元。
在长期护理保险上，青岛有1.6万余名失能失智人员享受护理保险待遇，支付护理保险资金1.43亿元。
另外一个问题关乎医保整合的资源如何打通。正如刘军帅所说，“政府的机构和整合，最终还需要内部的最后改革到位，而改革最核心的是——流程再造。”
以特药特材保障制度为例，青岛为推进这一制度落地，建立了定点医院、医保特供药房两种渠道，而在诊疗和处方过程中，则布局了特定的责任医师。
这一资源的打通和集中产生了两重意义：
一是政策推进，可直接避开复杂的公立医院改革，因药占比控制产生的药品进医保却无法进院的问题；
二则是政策持续，因形成了完整的流程闭环，药品可及性大大提高。
此外，医保基金也需要防止被滥用。纳入定点医院的总量控制，并形成医院、药企之间的良性博弈，通过制度防止医院乱开药。
惩罚性的医保督查同样铺开。2017年内，青岛共稽查各类定点医药机构1450次，追回违规基金1095万余元，处理医保医师176人，解除服务协议54家，并向相关部门移送了8起医保违规案件。
医保的价值在于坚持“人本位”
青岛的医保创新主要体现在多方支付和特药特材救助制度。
自2000年起深度参与青岛医保改革的刘军帅，曾在第24期中欧卫生政策上海圆桌会议分享其15年亲历的制度创新，其中提到了医保价值。
从事医保改革十五年的刘军帅，认为自己做了一些在当时看来较为另类的改革。“从一个想法开始，到一个观念体系，最后到整个的方案，最后形成了这些改革措施。很幸运的是，这些改革现在看，都走对了。”
最关键的一点，他认为医保的核心一定不是付费机制，“业务才是医保的核心”，而后才是付费机制作为业务的核心组成部分。
他解释，因为业务才是给老百姓的保障福利才是最密切的关系，付费机制是为它服务的。青岛的医保改革便是抓住了业务。
他也强调，现在需要改变一个观念，现行医保一直是钱本位，“有多少钱办多少事”。
然而，在青岛的医保改革要坚持人本位，即“首先要考虑老百姓的需求应不应该满足”，再讨论“就这么多钱该怎么做事”。
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