科技猎从江苏省二三级医院集体“割肉”，看全国分级诊疗
【编者按】当前，中国医疗改革已经触及医院的核心。在巨大的压力面前，公立医院需要寻找新的收入来源来弥补目前药品加成收入的损失，满足各项政策及医院运营的需求。但在分级诊疗的路上，核心医院又必须摆正自己的位置，坚持公益性，避免出现趋利扩张现象。
本文发于医学界智库，作者为子不语； 经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
医联体（医共体）牵头单位要集体“割肉”了吗？
日前，江苏省卫健委印发了《江苏省医疗联合体建设规划（试行）的通知》（下文简称《规划》），明确提出：2019年6月底前，江苏省所有县（市）和涉农区全面启动县域医共体建设工作，所有设区市市区全面启动医疗集团建设工作，城乡政府举办的社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室全部加入医联体。到2020年，江苏将形成布局合理、管理规范、运行高效的医联体服务体系。
衡量这一体系是否建成的关键，是要达成以下指标：
县域内就诊率不低于90%，基层医疗卫生机构上转病人例数增幅每年不超过10%；
由二、三级医院向基层医疗卫生机构、接续性医疗机构下转病人例数增幅每年不低于20%；
城市医疗集团、县域医共体牵头医院首诊门诊量降幅每年不少于10%、平均住院日较2018年下降不少于1天。
2019年全国医疗管理工作会议上，国家卫生健康委主任马晓伟提到今年要确定100个城市医疗集团和500个县域医共体试点。
不少人担心，由江苏省为起点，医联体牵头医院缩减门诊量的大势将席卷开去，更多二三级医院将集体“割肉”。
这份文件，意义何在？
在2018年江苏省卫生计生工作会议上，原江苏省卫计委表示，2017年江苏省已建成314个医联体，居民县域内就诊率接近90%，绝大部分患者留在了基层。
也就是说，就江苏省而言，2020年之前要实现县域内就诊率不低于90%的指标并不难。
落实的关键难点在于基层上转病人例数增幅“上限”，上级医院下转病人例数增幅“下限”，以及牵头医院首诊门诊量降低、平均住院日降低的硬指标——这便是《规划》的关键所在。
在探索医联体推进的过程中，由于“联手”规则尚未完善，不少大医院“借政策东风”，进一步放大虹吸效应，实现“跑马圈地”。
为了维护医联体推进的初衷，明确各级医院的定位和主要任务，去年8月9日、10日，国家卫健委密集发布《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》和《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，意义很明确：上级医院是否在医疗技术、学科建设等方面帮扶下级医院，一考便知。
国家版医联体综合绩效考核指标体系，主要是以基层患者数量等指标的增长、上转病人例数及其占比等指标来评估上级医院对下级医院的帮扶效果。
但在这样的考核体系下，不少上级医院对下级医院的帮扶停留在派专家坐诊、技术指导等措施上，最终将更多患者转到上级医院，下级医院成为上级医院的“转诊台”，难以从根本上提升基层诊疗服务能力。
江苏省内一家社区医院主任表示，2017年他们社区共上转病人4000多人次，而下转来的病人寥寥无几。有的大医院加盟的“小兄弟”太多，没那么多专家派到下级医院指导业务，只有个空壳子；甚至还有大医院规定下级医院每月向上转诊一定数量的病人……
“政策没有明确提及大医院往下级医院转诊多少病人，也没有规定什么样的病人需要向下转诊，这是现实存在的难点。”南京市江心洲社区医院副主任盛云东说，此外，不少患者担心基层医疗机构的诊疗能力，往往选择“减少奔波”，不愿下转。
正是基于这种现状，此次江苏省出台的新政，将“板子”落在了上级医院的身上。
政府的态度很明确：落实分级诊疗政策，不会“再搞虚的”，要实打实地发挥上级医院的主动性，必须从上级医院的切身利益出发。
大医院要降门诊量，难吗？
《规划》发布后，“医学界”联系了江苏省内多家医联体牵头医院。他们均表示，目前医院尚无法区分统计首诊和复诊门诊量，但门诊人次的平均增幅确实在逐年放缓。其中，常见病人数目、多发病和慢性病的门诊量有所下降。
“如何考量首诊门诊量，或许还需要医疗数据的进一步打通和更详细的考核制定。”其中一家牵头医院相关负责人告诉“医学界”，但大医院的门诊量很难快速下降。
“一部分病人只是普通感冒发烧之类常见病，在社区诊所就能诊断。但病人既然来了，也不能把病人推回去。大医院要维持庞大的运转成本，也需要门诊量、手术量支撑。“该负责人透露，该院自2013年牵头成立医联体以来，截至2017年，医院三四级手术量提升了14%。
大医院要降门诊量，真的如此艰难吗？事实上，一些有前瞻性的地方政府部门和医院管理者已经行动起来。
以医改试点城市厦门为例，2016年厦门市医院门诊量同比下降3.13%，大量的常见病、多发病留在社区，患者基层医院首诊率超过85%，病人就诊日趋理性，分级诊疗效果初步显现。
从2013年起，北京儿童医院联合20家省级儿童医院的儿科资源，下沉至县、市级卫生机构，为实现儿科分级诊疗奠定了基础。此后，北京儿童院的门诊量大幅降低。2018年1至11月，医院门诊量较2017年全年下降23%。
广东省人民医院党委书记耿庆山表示，2016年该院主动关停一家以接诊常见病为主的分院门诊部，门诊量降低5%；2017年，又关停一家，门诊量再度降低5%。
“关停不等于舍弃，而是进行优化，提高住院病人的住院标准，收治重病、大病患者。2016年的分院门诊部改造成了肺癌、乳腺癌的专科病区，就诊人群“旺”得不得了，病源结构调整了，收入也上去了。”
不仅门诊瘦身，床位也要削减
去年9月，徐州医科大学附属医院宣布——全院削减床位1000张，实现全院零加床。徐医附院一次性削减了近五分之一的床位，在全国范围内实属罕见，有媒体将其称为“壮士断腕”。
知名妇产科专家、春田医管创始人段涛曾撰文指出，“在众多的医改措施中，政府决心最大，投入最多，最旗帜鲜明要落实的就是分级诊疗。分级诊疗的目的就是要让常见病，多发病的诊疗留在社区，不要大家都一窝蜂地涌向大的三甲公立医院。段涛认为，未来日间手术中心将发挥更大作用，医院对床位的依赖将大大降低。
此前，香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强曾对“医学界”表示，为了落实分级诊疗，公立医院去规模化将成为趋势。缩减门诊量，削减床位数，才能让医院“轻装上阵”。
他曾预言，已经形成规模的医院并不太可能主动“去规模化”，“但我认为，或许未来政府有关部门可以利用行政手段去规模化。”
如今，这一棋子似乎已经落下。江苏省的政策一经出台，或许会引来更多地区效仿。
当前，中国医疗改革已经触及医院的核心。在巨大的压力面前，公立医院需要寻找新的收入来源来弥补目前药品加成收入的损失，满足各项政策及医院运营的需求。但在分级诊疗的路上，核心医院又必须摆正自己的位置，坚持公益性，避免出现趋利扩张现象。
对这些公立医院而言，前路似乎任重道远。
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