政策虽好市场欠佳，处方外流市场遭遇多方尴尬

【编者按】随着医药分开的政策的落地实施， 处方外流 正处在全面爆发的临界点。然而，在政策落地过程中出现了一系列的问题，处方外流正遭遇“雷声大雨点小”的尴尬。事实上，医院处方外流能真正体现医药分开，它和医院门诊不设药房，是当前医药分开的两大真实有效措施。其他很多号称医药分开的措施，都是假医药分开。但是，要真正实现医院处方外流，除了一些思想上、利益上存在的障碍外，实际上也确实存在一些难以克服的困难，必须解决这些困难，才能推动医院处方外流。

本文首发于健识局，作者江边鸟；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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近年来，药品零加成、两票制、带量采购等政策相继落地，药品在医院的利润空间被挤压，大批药品从院内转战至院外已成趋势，多年来囿于政策悬而不决、裹足不前的线上医药电商，如今正面临巨大的市场机遇。

特别是2017年5月，国家卫健委出台的《互联网诊疗管理办法(试行)》(征求意见稿)，已经明确提到“电子处方”，事实上把此前国家禁止网售处方药的政策打开，允许了互联网医院就必然允许医生进行在线处方，在线处方后只有两个载体进行售药，即线下药店和医药电商，通过支付高佣金，可以在这两个渠道销售药品。

但不可否认的是，占据药品市场总额85%的处方药难以流向线上医药市场，其中的各方博弈是阻止处方外流的最大障碍。

随着医药分开的政策的落地实施，处方外流正处在全面爆发的临界点。然而，在政策落地过程中出现了一系列的问题，处方外流正遭遇“雷声大雨点小”的尴尬。

事实上，医院处方外流能真正体现医药分开，它和医院门诊不设药房，是当前医药分开的两大真实有效措施。其他很多号称医药分开的措施，都是假医药分开。但是，要真正实现医院处方外流，除了一些思想上、利益上存在的障碍外，实际上也确实存在一些难以克服的困难，必须解决这些困难，才能推动医院处方外流。这些困难包括：

◆ 药监部门对处方药的监管

中国的药品之所以分为处方药和非处方药，并实施分类管理，是现行《药品管理法》和国家药品监督管理局（国家食品药品监督管理局）文件明确规定的。对直接向病人销售处方药规定的大致内容有↓

销售处方药和甲类非处方药的零售药店必须具有《药品经营企业许可证》；药品生产、批发企业不得以任何方式直接向病患者推荐、销售处方药；处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方销售、购买和使用；普通商业企业不得销售处方药和甲类非处方药；暂不允许采用网上销售方式销售乙类非处方药。

由上可知， 对处方药的销售，监管部门从销售主体、销售方式、处方约束等方面做出了严格规定。 也就是说，药店即使具有了销售处方药的资格，并拿到了医院流出的处方，还是需要接受药监部门对每一张处方销售的监管确认。

◆ 卫健部门对医院利益的维护

卫健部门既是医院的主办部门，又是医院的主管部门，对医院的生死兴衰负有极大的责任。同时，目前医院还没有营利性和非营利性的政策区分，制度规定交叉含糊，这就造成了医院的资金投入饥饿症和费用支出的界限不清。卫健部门又负有解决看病难、看病贵的重任，特别在医院实行了药品买卖零差率之后，取消了公开的药品加成，药品销售从利润中心变成了成本中心，卫健部门从各个方面为医院增加收入的欲望更为强烈 。所以，医院设法从直接销售药品上面固化权力、维护利益的冲动可以理解，而卫健部门对医院通过药品谋取灰色收入的做法，只要不是明显违反国家法律和政策，睁一只眼闭一只眼是难以避免的。

◆ 医院对用药风险的恐惧

病人用药之后，难以保证一定不发生意外。医院对这种意外是存在恐惧的。尤其在处方外配之后，这种意外的后果更是难以控制。

一是处方在医院内部配药时，医院可以对自己的配药心中有数，而到药店配药，就心中无数；二是在医院配药如果发生意外，医院一般都可以方便地查找意外发生的原因，手段方法也比较多，而到药店配药，就必须借助社会机制，难度大了不是一点点；三是现在医患关系比较紧张，院内配药，只需处理医院和病人这一对关系，而到药店配药，至少要处理院店、医患、店患三个关系，过程复杂得多。同时处理这种意外，医院、药店、病人都会认为另外两方在推卸责任，容易矛盾激化。所以，医院即使不考虑经济利益，只出于对用药风险的规避和控制，也一定不会支持处方外流。

客观上，医院的这种担忧对病人的用药安全和疾病治疗是有利的，但不能凭此就否定处方外配乃至否定医药分开。 只是，处方外配一定要有一旦发生用药纠纷时的纠纷处理主体（第三方机构）、纠纷处理机制、纠纷处理标准、纠纷处理结果的落实执行办法，确保公平公正地处理用药意外。

◆ 处方流动的渠道设计

这是当前讨论处方外流着墨最多的方面，也是各地试点最重视的方面。上海长宁区、广州等地都做了探索。以前常规的做法是病人从医院拿了处方去药店配药，这个难度较大，实际处方药在药店销售的比重不到处方总量的百分之一，还大多是长期服用、不需要每一次都取得处方的慢性病用药。各地探索的主要途径是建立处方平台或局域网，甚至使用处方云。在一定范围开放的处方平台是最宽敞的高速公路，可以保证来源的可靠性、处方的真实性、时间的便捷性。处方云还可以随时发现问题，系统地进行纠正。

但这在国家现有的监管体制中尚是空白，没有现成的监管办法可以对此进行有效监管。以前药监部门连以网上销售方式销售乙类非处方药都“暂不允许采用”，何况直接销售处方药？所以，尽快建立能确保用药安全的网上销售处方药的监管方法，是 药品监管 改革的一个重大课题。

◆ 药品价格的高低制约

即使以上问题得到妥善处理全部得以解决，病人可以百分之百的凭自己的意愿选择购药场所，即使不考虑购药的方便，不考虑病人多年的购药习惯，大多病人通过价格比较还是会选择医院。因为现在医院的药价，有集中采购的以量换价，有零差率的成本转移，有医院房屋、人员、设施的无偿使用，医院的低进价、低销价根本不是药店所能达到的。药店由于采购量不大，采购价难以下降，即使搞了联合采购，采购量也远比不上医院，药店还必须承担人员工资、房屋租金、设施投入、水电消耗、库存铺底，以及税金缴纳、投资者回报等，这些都需在进销差价中列支。所以，药店的药品最终销价肯定高出医院一大截，凭什么去吸引病人的处方流向自己？

社会药店与医院在药品销售价格方面最终的巨大落差，并不是市场竞争造成的，而是政府为了解决医院看病贵的行政措施造成的，是财政资金和医疗收入在支撑着医院的药品经营，这已经可以说是“以政助医”、“以医养药”了。这使得早已市场化了的社会药店在与医院的博弈中，不仅没有还手之力，连招架之功都没有，只能在医院的药品经营范围之外寻求一些残渣余羹。于是，现在允许处方外流的结果也可想而知。

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