双向转诊变单向，大医院虹吸效应依旧明显

【编者按】分级诊疗作为五大基本医疗卫生制度之一，也是强基层的重要途径。 在推进分级诊疗制度建设方面，通常采取的抓手是“医联体”和“签约服务”，然而，这一系列到底落实的怎么样，效果怎么样？

本文发于看医界；作者为徐木； 经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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新医改以来，强基层是总理讲过的三大举措（保基本、强基层、建机制）之一，分级诊疗也被确定为五大基本医疗卫生制度之首，在推进分级诊疗制度建设方面采取的抓手是“医联体”和“签约服务”，然而，这一系列到底落实的怎么样，效果怎么样？一直以来都是每年全国两会和地方两会代表、委员关注的焦点。

最近，广东省两会代表委员针对医改强基层效果如何、分级诊疗如何分级如何定、医联体建设有没有效果等热点问题纷纷建言献策。

有政协委员呼吁：明确界定各级别医院接诊范围。理由是以粤北某市人民医院为例，2018年接受基层医院上转的病人22000多名，下转到基层医院仅2000多名，双向转诊变成单向转诊，大医院的虹吸效应依然明显。

那么，为什么会出现这种现象？委员建议明确界定各级别医院接诊范围行不行？今天老徐就会里内容在会外聊一聊。

界定各级别医院接诊范围还是旧思维

不客气的说，导致我国医疗服务基层弱的根本原因就在于我国医疗服务体系无处不在的等级制，要解决这一弊端的根本方法在于逐步废除等级制。

当然，要废除这一经过几十年建立起来的等级制体系不是一朝一夕的事。但问题是我们应该明确一个方向，就是去行政化，包括医疗机构去行政化，医务人员去编制化，让有限的医疗资源动起来，活起来，有志于走出体制开办诊所、医院的医生多了，很多问题就解决了。而继续留在体制内的医生也不再是医院的员工，与医院的关系不再是雇佣关系聘用关系，而是合作者关系，这才是基层能够强起来的核心。

而如今，我们很多政策不是向着这个方向走，而是向着于此相反的方向走，比如不断鼓励医院上等达标，二级医院争创三级，乡镇卫生院努力上二级医院，职称改革尽管下放了评审级别，但依旧在坚持副高正高。在强基层方面，不去更多的关注基层为什么强不了的根本原因，不舍得放弃有关部门的权利，而是坚持不伤害政府各部门利益的分级诊疗，坚持医疗系统内部的医联体、签约服务，实际上自然难以见效。

如今，广东省政协委员提出，建立信息互联平台，改变不同医院之间“信息孤岛”现象，以信息化建设来促进医疗效率，建立一个开放、安全、能降低成本的信息平台，支撑基层首诊和双向转诊。界定急慢病范围，当务之急是界定清楚不同能力医院的接诊范围，在接诊各类疾病用不同处理流程，留院治疗还是转送上下级，让不同医疗机构之间有章可循，形成稳定的医疗秩序，而以笔者之见，这些办法都不行。

因为诸如此类的解决问题的思路还是计划体制的旧思维，既不符合医疗规律，也不符合临床医疗技术管理中医疗机构只能“开展与其技术能力相适应的医疗技术服务”这一基本规则。

强基层必须动真的、来实的

2010年5月21日，全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式在北京举行。时任中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强出席会议并讲话。他强调，要认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署，坚定信心，攻坚克难，突出工作重心，着力保基本、强基层、建机制，确保完成今年医改任务。

他说，基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，要突出强基层，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

然而，多年来，我国的医改在保基本、强基层、建机制方面除了个别地区之外并没有做出很有价值的积极探索。

去年，广东在基层卫生综合改革方面探索实施了“一类单位二类管理”，是难得的具有积极意义的创新之一，相信继续在这个方向上继续努力，配套在放、管、服方面做出更加大胆的改革，也许就会使强基层变成现实。

分级诊疗不是分出来的

必须承认，分级诊疗不是分出来的。

作为决策者和建言者，我们应该知道，己不所欲勿施于人。凡是自己不想要的就不要强加于人。比如，我们建议对各级医疗机构能看的病拉出来一个清单，然后看哪一种病必须去哪一级医疗机构，且不说我们说的同一级医疗机构水平都一样，比如你们所在地市的医院也许也是三级甲等，能和协和、华西比较吗？显然不能。我们的乡镇卫生院基本都是一级医疗机构，但你能说每一家卫生院能力一样吗？由此可见，给每一级医疗机构制定一个病种目录，要求该地患者得了这种病就必须在当地治疗，实不实际？请问，谁能做到呢？

再比如，推进分级诊疗，要求对未经过逐级转诊，不予以医疗保险报销，或者大幅度降低报销比例，也是很混蛋的政策。

作为决策者和建言者，我们应该知道，我国医疗机构本来就是按照“级”来设计的，有一级、二级、三级之分，按理说如果各级医疗机构都能达到国家规定的标准，看病自然就会按“级”来就诊，这实际上就自然形成了分级诊疗。那为什么现在还要再去建立分级诊疗制度呢？原因就在于老百姓不认可？老百姓为什么不认可呢？一方面家门口的医院确实医疗服务能力低下，看不了病；另一方面人们对医疗服务的需求从内心深处是无止境的，总希望找到最放心的医生最放心的医院，因为谁也不情愿把自己的生命与健康交给自己不放心的医院和医生，所以老百姓在选择谁为自己服务时，一定会经过综合评估后作出的慎重选择，这一点无需政府操心。

作为决策者和建言者，我们应该知道，老百姓都希望就近享受到放心的医疗服务，没有人愿意舍近求远。

基于以上三点，笔者认为，分级诊疗不是分出来的。如果我们能够把基层强起来，相信老百姓会作出对自己最合适的选择。所以，医改的重点还是在供给侧，供给侧的重点还是在政府。

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