全科医学的“困”与“变”

「以患者为中心」的运动愈演愈烈。

更多药企在关注KOL医生和大医院的同时，将目标转向了助理医师、全科医生、资深护士等专业人群，还有社区诊所，关注卫生中心，关注基层医疗机构等等。

因为这些人面对着更为广泛的患者人群，除了提供治疗之外，更承担着「教育者」的新角色。

丁香园跟随国务院医改办走访了河南医疗卫生机构，了解河南省在建设全科医生的队伍上做出的努力和尝试，也可以一窥中国全科医生的现状究竟如何。

这两年，「全科医生」这个词被反复提起。但许多人对这一概念还是一知半解，我们先通过几个小问题来简单了解一下。

什么是全科医生？ 简单地理解，全科医生就是家庭医生，在中国也叫社区医生，是以社区和家庭为背景，为患者提供个体化、综合、持续照护的一个群体。

中国现在的全科医生有多少？根据2016年中国卫生和计划生育统计年鉴的数据，国内全科医生数总计有18.9万，而注册为全科专业的医生数量却仅为 6.8万。可见，有部分医生虽然持有全科资质，但并没有选择把执业范围变更为全科医学专业。

中国的全科医生队伍现状如何？对比来看，发达国家中全科医生在医生中占比较高，法国、澳大利亚、加拿大占比分别高达46%、45%、48%，英国占比达到28%，而中国仅占6%（数据来自 OECE health data）。

从这些数据看起来，中国在全科医生推广的道路上简直困境重重。主要面临以下两点：

1、具备全科资质的医生数量远远不够；

2、即使具备了资质，很多医生也缺乏动力或条件进行全科执业。

不过光看数字，总是略显冰冷。最近，我作为丁香园的代表跟随国务院医改办走访河南医疗卫生机构，看看河南省在建设全科医生的队伍上做出了哪些努力和尝试，全科医生的现状又是怎样的。

今天，就和大家说说这段时间里，我见到的那些全科医生的故事。

熟人社会里的契约和制度

在走访的时候，我发现一个很特别的细节，不论哪一级的医疗卫生机构，都会把家庭医生团队各个成员的联系方式做成看板，公布出来。

我问这些医生：「公示联系方式后电话多了吗，会不会觉得麻烦？」

「不麻烦的，都是乡里乡亲的，家里有老人，来个电话，合适！」他们带着浓重的乡音，给了我这样简短而质朴的回答。

老一辈社会学家的代表人物费孝通先生曾说：「生了根在一个小地方的人，才能在悠长的时间中，从容地去摸熟每个人的生活，像母亲对于她的儿女一般。」

村医就是在走家串户、拿个药、测个血压的平凡交往中，用时间的笔墨慢慢临摹这幅乡村的画卷。这也是他扎根的地方，因此东家的贫困户、西家的慢病老人，他的心里都摸了个门清儿。

走访的过程中，焦作市武陟县大城村卫生室的两个特点，令我记忆十分深刻。

落到纸上的口头约定

这是一个最基层的医疗卫生机构，里面只有3名村医，但负责的人口却多达4723人。

这些年，这3名村医的工作重心也随着医改发生了变化，从原来的看病为主，变成了「以预防为主」。他们为村民提供基本的公共卫生服务、家庭医生签约服务。

比起原来，更多的口头约定落到了纸面上，写进了契约中。

比如，一些常见病、多发病的诊疗，可以免除诊疗费；比如，按基本公卫服务的要求，对慢病和精神病病人进行随访；再比如，履行家庭医生的签约责任：分片包户，为居民提供主动、连续的上门服务。

因为基层医生的饭碗建立在熟人口口相传的「声誉」上，使得医生们更有动力主动提升技能、把病看好。在签约过程中，得到了患者的信赖和认可，医患关系融洽。

截至目前，当地已有4446人完成了家庭医生签约，签约率高达94.1%。

真切的回报

为了全科医生们的积极性，2014年市财政就拿出了专项资金，按4元/人/年的标准，通过绩效考核发放。由市区二级财政负担共出资约400万，激励当时的近180个全科医生服务团队，一个团队约增加收入2万元。

焦作市的家庭医生一般上午在社区卫生服务中心上班，下午进社区为行动不便符合入户条件的签约户提供上门服务。签约团队奖惩分明、有合理的绩效机制。

受访医生谈到双注册为全科医生后，月均工资提高了1000元左右。

后来，焦作市又制定了拓展10项服务项目，包括家庭控烟指导、居家环境健康指导、康复指导、就诊咨询等服务内容。团队经过年终的考核，根据服务数量、质量，满意度等，获得奖金并用于团队内部分配。

2017年，焦作市人社部门计划在医保基金拿出10元/人，对签约团队进行奖励。财政部门计划将人均补助由原来的4元增加到5元，两部分共15元。

假设团队签约人数2000人，该团队可增加约3万元的收入。团队平均每人增加8000-10000元/年。这极大地激励了家庭医生团队履约并通过考核，增强了全科的岗位吸引力。

互联网+家庭医生

我们来说说另一家医院。

中牟县人民医院处于中原腹地，据郑州和开封都是30公里。作为一家公立二甲综合医院，医疗卫生资源相对比较丰富。

除了基础设施等，县人民医院充分利用「互联网+」的政策机遇，建立了高效的远程会诊中心，发挥县级龙头作用，利用信息平台积极帮扶乡镇卫生院、助力基层家庭医生签约。

自2016年以来，开展远程会诊196例、心电诊断2494例、影像诊断533例，使县乡患者都能享受到优质的诊疗服务。

中牟县采取「二级医院+乡镇卫生院（社区服务中心）+乡村医生」的层级化签约服务，做到「6有」：有队长、有章程、有工作计划、有帮扶专科、有分包村庄、有下乡补助。

每周，组织两次医生到卫生院进行坐诊、会诊、手术、查房、讲课。定期到分包村庄进行义诊、宣教，形成良好运转的1+1+1模式。

在这里，互联网让家庭医生插上了翅膀，惠及更多的群众。

全科医学的目标

我走访的初衷，其实是想看看三甲医院建立全科医学，究竟是否有利于分级诊疗。此前，关于这一点的争论从未停止过。

我记得走访河南省人民医院全科医学科的过程中，科主任王留义认为：现阶段的主要矛盾还是全科医生数量不够、质量不高。争论可以继续，但探索不能停步。

换句话说，就是先把人才培养好了，再通过各种政策和市场的激励，让基层有活力、让百姓有获得感，在家庭医生签约服务中「有签有约」。

河南省卫生计生委科教处的徐宏伟处长也指出：三级综合医院建立全科具有标杆作用，它既是基层医院全科医学的样本，也是培养基层家庭医生的摇篮，更是整个全科医学发展的引领。

河南省人民医院就开设了全科医学科，并把科室的主要目标放在培养医生和人才带教方面。

在人才的激励机制方面，王留义坦言，希望更多的政策红利尽快释放。临床教学过程中遇到过不少全科人才因为待遇和职业发展转投向其他科室，他也坚信这种局面在不久会被扭转过来。

科室的王勇副主任用实际行动佐证了王留义的预判。

王勇原来是一名普内科的副主任医生，主要的研究方向在于高血压的临床诊治。但后来她发现，高血压等慢性疾病未来的主要场景都会发生在基层。

因此，她毅然转岗到了全科。对于基层药物目录放开、医保政策的杠杆作用进一步强化，她也充满期待。

全科医生的进阶

目前全科医生的注册较为通行的有以下三种模式：

走访河南各级医疗机构的过程中，我发现河南省为解决基层全科医生短缺的问题，做了很多政策探索和突破。

尤其是基层执业医师的转岗培训后，可以加注一门「全科医学」、从而拓宽执业范围，对基层有很强的吸引力，目前已经累计培训17520人，计划每年完成培训3000人。

对于「3+2」，河南在培1800人，「5+3」累计招录2634人，这两项培训计划每年各培训完成1000人。

另据有关消息，除了在2017年5月国家卫生计生委《关于做实做好 2017 年家庭医生签约服务工作的通知》中明确指出「实行全科医生双注册制度等措施，有效扩充全科医生队伍」外，一份最新的重磅文件会对「加注」或者说「双注册」这项政策突破给予肯定。

或许安徽、河南以外，有此打算的医生们可以翘首期盼这份政策礼包了。

全科医生和 家庭医生

全科医生和家庭医生的关系是什么？他俩指的是同一个事情吗？

这几年，大家也看出来了，医改的一大重点就是分级诊疗。而全科医生的培养、使用，家庭医生的签约，就是推动分级诊疗的「一大法宝」。

从2015年下半年开始，就有许多家庭医生的相关政策出台，国家从人才培养、薪酬回报、签约模式等多方面着手，力争在医疗服务体验改善的同时，提升全科医生待遇，通过良好的激励机制达成医生、病人、监管多方共赢的局面。 

从地方的走访来看， 全科医生的服务对象不仅包括患者，也包括健康状况的民众。他们不仅能「防病于未然」、引导合理就医、改变「救火式」的医疗格局，还能节约医疗资源、降低医疗费用、促进分级诊疗局面加速形成，更有利于居民的健康。 

不过，由于我国现阶段的全科医生数量较少，所以在广袤的农村地区，除了符合要求的乡村医生、乡镇卫生院临床医生外，还有一些退休的医生也参与组建了服务团队，在当地医疗体系中承担了家庭医生的职能。在政策窗口期，基层医生同样有不少转型和自我提升的机会。

所以某种程度上来说，全科医生≈家庭医生。从长期来看，随着全科医生队伍的发展，家庭医生将逐步成为以全科医生为主体的队伍。