“两履行、五坚持、三支持”，未来医疗保障局的主要功能

笔者留意到，近日由国务院办公厅印发的《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，在机构改革前的国家人社部官网上也有官方消息转发，明确“围绕仿制药行业面临的突出问题，促进仿制药研发，提升质量疗效，完善支持政策，推动医药产业供给侧结构性改革，提高药品供应保障能力，降低全社会药品费用负担，保障广大人民群众用药需求。”

提及保障群众用药需求，新组建的、将医疗、医药、医保功能相衔接、相协调的医疗保障局的作用显然将是举足轻重的，值此新机构建立之际， 建议未来医疗保障局能够发挥“两履行、五坚持、三支持”之功能。

两项履行

1、履行好医疗保障的社会功能

统筹兼顾社会（企业）筹资、个人负担、政府政策支持、医疗费用开支、疾病治疗和健康保障的多重功能，综合协调，花尽可能少的钱，办尽可能多的事，把工作重点放在制止不必要的浪费上，依法规范政策，完善运作机制，强化监督作用。

医疗保障遵循统筹公平原则。 政府为其确定的保障底线是：以收定支、收支平衡、略有结余，提高医保基金使用效率，保障参保人员医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用。医疗保障的改革要能切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，这就需要规范保障的权责、提升保障的力度。

更具体而言， 一是合理确定社会筹资强度 ，平衡好企业负担和保障需要的关系； 二是努力争取财政补助 ，力争政府财政资金和相关政策的支持； 三是保值增值医保基金 ，防止流失； 四是合理确定医保支付标准 ，引导合理用药，避免浪费，并逐步提升医保支付的比例； 五是履行费用支付者职责 ，积极主导药品价格谈判及医疗服务价格谈判； 六是由医疗保障向健康保障过渡 ，鼓励疾病预防服务、病后康复服务，减少疾病发生，防范病情恶化； 七是逐步扩大医保药品目录 ，提升保障水平； 八是维护医保基金的合法权益 ，减少流通环节，直接支付药品货款给药品企业，制止少数医院拖欠药品货款。

十九大报告指出，“要全面取消以药养医，建立药品供应保障机制。”这个说法把此前惯用的“破除”一词改成了“取消”，并加上了“全面”，新意和难度都在“全面取消”。公开合法的以药补医，一是药品的15%加成，二是利用拖欠药款来为医院筹集和垫付流动资金。前者虽已取消，但由于相应增加了医事费用，对医保基金影响不大。现在的以药补医或者说以医保补医院，主要就是后者，建议也应及时“全面取消”。

2、履行好医疗费用支付者的主体功能

国家已明确：将针对不同医疗服务特点，推进按病种或按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费、按项目付费等多种付费方式；强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制；实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

根据社会保障的基本原理，医疗保障和病人一起，共同支付病人治疗疾病的费用。但由于医疗信息的不对称性和支付的不集中性，单个病人无法就药品和医疗服务谈论价格，所以，同样也是费用支付者的医保经办机构，就推理代行了病人的谈价权利，成为费用支付者的全权代表，要与药品企业谈药品价格，与医院谈医疗服务价格。

医保经办机构作为医疗费用支付者，一是要与政府合作 ，参与确定医疗费用的价格，处理好政府支持、医保费用开支、医生高素质劳动合理报酬之间的相互关系，避免治疗不足和治疗过度。 二是要与药品企业合作 ，参与确定药品的价格，处理好医药企业成本、病人负担和医保支付的相互关系，避免过度检查、过度用药、过度治疗和药价虚高、药价虚低，降低医疗总费用。尤其要避免因药价虚低而导致适用药品的临床短缺。对病人来说，买不到药更甚于买不起药。对医保来说，有效低价的药品短缺，意味着同类高价药入市替代，必将增加医保和病人的经济负担。 三是要合理确定医保支付标准 （医保和病人对医疗费用的分担比例，并分期、分病种、分治疗手段逐步降低病人的支付比例，直至为零）。

医疗保障以病人的健康保障为终极目标，所以，不应认同药品采购中的唯低价是取，应考虑药品单品价格与疾病治愈消耗总量的比较，考虑药品的治愈费用消耗与愈后健康水平的比较。而最佳的药品采购和谈判定价主体，应该是医保经办机构作为医疗费用支付者联合医院作为药品使用选择者成为药品采购主体（这一点笔者在此前文章中已有诠释，这里不再赘述）。

五个坚持

1、坚持大规模药品集中采购（特别是省级）

无论是按病种或按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费、按项目付费，只要医药没分开，医院采购药品就不可避免。从经济规律角度，集中采购的极大量换取了药品采购的极低价，还避免了一家药企对无数家医院、一家医院对无数家药企的不合理状况。采购规模的提升，同步提升生产规模、配送规模，帮助卖方压缩生产成本、流通成本、配送成本，从而推动降低整个社会的医疗保障总费用。在大规模采购中，政府部门使用好行政权力，制定好公正公平的游戏规则，监督各市场主体遵照执行，做好权威性的裁判员。

2、坚持招投标作为药品集采的基本方式，但不“唯低价是取”

国家为药品招投标设置的原则是“质量优先、价格合理、性价比适宜”，实际中那些“唯低价是取”的做法片面利用了竞投降价的机制特性，漠视质量、疗效、信誉，使得低价“合格”品充斥市场。建议今后医保经办机构在集中采购药品时，在严格守法的前提下，继续采用公开招投标的方式。

3、坚持对独家产品谈判定价，以量换价

招投标采购药品可以降价的逻辑前提是供大于求，有多家产品参与竞争。只要有足够多的竞争对手，招投标降价是必然的。但是，对竞争对手少甚至没有的独家药、专利药、进口药、原研药，招投标不可能产生降价作用。这时，应“一品一议”，参考产品的合理成本和国内外市场的实际售价谈判定价。同时，招标方可以集中本地区的采购量，以较大量换取较低价。

4、坚持对短缺产品谈判定价，定点生产

当前中国的药品短缺是不应该存在的。因为产能有富余、治病有需求、技术有保证、市场有业绩，但依然出现了市场短缺，这是因为竞争过度。我们发现，竞争过度的基本是多家生产、经过多轮竞争的药，价格已经虚低。长期价格虚低，甚至被压到成本之下，企业失去了维持简单再生产的能力，必然导致短缺甚至消失。

所以，对价格虚低的药品应当通过谈判允许保留适当的利润，避免因价格过低造成短缺，而把市场让给了同类高价药，从而避免医保支付在药价大幅下降后支出反而增加的现象。

国家已明确对短缺药品采取挂网采购及定点生产，能否顺利实施的关键，在于价格形成机制。对此类药品，也要通过同类比较、以量换价、质提价升、动态调整等方法，科学确定采购价。

5、坚持一切依法办事

如果今后继续采用集中采购的方式，对招投标和谈判议价两个主要方式，必须完全依法，遵照国务院关于清理“排除限制竞争政策”的文件精神，并公开接受社会监督。也就是说，招投标必须遵守《招标投标法》及相关法律法规，并注意防止以下情况的发生——设置药品投标企业必须事先降价的准入限制；药品中标“唯低价是取”；药品采购价格不与采购数量挂钩；药品中标价被“二次议价”推翻；行政指定药品配送商；药品货款支付被超期限拖延；招投标中药价被压到成本之下；药品采购中返点返利的标准化、公开化、合法化；药品回扣贿赂现象抬头等。

而谈判议价必须遵守《合同法》及相关法律法规，并注意防止以下情况的发生——只谈虚高、不谈虚低；以招投标中标价为谈判前提；价格谈判以小量促低价，不遵循“量大价低、以量定（换）价”的原则；价格谈判确定了量却不能落实。

三大支持

1、支持第三方作为采购（招标）平台

国办〔2017〕13号文件明确：“允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”这应视作国务院对现行省级药品集中采购的改革要求。一是明确了公立医院是采购主体；二是认可了省级药品集中采购平台在药品集中采购中所起的作用；三是医院可以直接在这个平台上采购，不必另觅采购平台；四是允许医院联合采购，即医联体（法人联合体）采购；五是医院要带量、带预算采购，不允许签订不带量的采购合同，不允许没有预算的“空手套白狼”。那么，现在各省普遍建立的“药品集中采购中心”可以改造成为一个为药品集中采购服务的平台，不再是采购主体兼采购平台。

在笔者看来，药品采购中采购平台与采购主体的关系，相当于股票交易中的证券交易所与股份公司。前者是一个非营利性、为交易主体服务的平台，后者才是平台上依法活动、完成药品采购（股票交易）的主体。后者不能承办前者。从市场公平的角度看，建议药品采购平台要么纳入现有的公共资源交易平台（一般由财政部门主管），要么另由与交易主体没有行政隶属关系和利益关系的政府相关部门主办。

2、支持DTP方式使用特殊药品

DTP方式如果能够得到医保的支持，医保直接介入药品的选择（治疗效果、性价比、适应性等综合最佳），直接向药品生产企业支付医保费用，可以提升医保的健康保障力度，降低医保费用总支出。

3、支持加强社会基层的医疗保障功能

首先，要增加和规范医保定点药店，宽进严管，鼓励自律。 近年来，国家改医保定点审批制为协议制，很多地方取消了医保定点药店的距离限制、经营范围限制等一些不合理限制，扩大了供给。期望下一步能公开医保相关政策，接受社会监督，并严格对违法违规的惩处。

公布医保定点标准和定点规则。符合标准的药店经医保机构审查合格，就可以签订医保定点协议（包含规则）。定点以后，如果药店和医保机构任一方违反定点规则，应当按照定点规则处理。签约双方对定点确定和定点违约处理意见不一的，可以申请政府部门裁定。

统一和公开医保支付政策。医保支付政策对医院售药和药店售药不应有区别。为了实现医疗资源的合理配置，支持分级诊疗，鼓励病人到基层医院看病，到药店购药，建议对医保药品的报销范围、报销比例、报销手续、报销经费来源（当年经费和上年积存经费），药店至少应当和最基层的医疗机构一致。为体现医药分开，鼓励病人到药店买药，如果对药店更为优惠倾斜，也说得通。

严厉打击侵犯医保资金的违法行为。对被查获的违法行为给予停止乃至取消执行定点协议的惩处。同时鼓励企业自律，对医保部门没有发现而企业自己发现、纠正、报告并自己处理责任人的情况，可以免于处罚。

其次，可支持零售药店承办卫生服务中心。 现在，国务院文件已经要求医院首先是基层医疗机构停建和剥离门诊药房。基层医疗机构的内部药房使用率不高，功能还不如药店，建设投入和运转成本却很高。零售药店完全可以承担药房功能，甚至和街道社区联合承办卫生服务中心。

零售药店接手，一方面可以配备医师、药师、营养师、美容师、健康管理师，建立和大医院、专业医院的业务联络，增强自身的服务能力；另一方面，可以对本辖区人员建立健康管理档案，提供有针对性的医药服务和普遍性的健康服务，将医疗保障落实到每一个家庭。

再次，支持医保定点药店以社会需要为导向发展多种经营。 取消一些地方不允许医保定点药店经营非药品的不合法限制。担心药店以非药品来支付医保资金是因噎废食的做法，只要严厉打击侵犯医保资金的行为落到实处，就不必担心药店经营非药品。

零售药店在受到医院零差率冲击和医保支付标准医院药店趋同的状况下，经营药品的利润越来越薄甚至亏损，发展以大健康为终极目标的多种经营，配合消费者的自我药疗、自我保健、自我康复，建立一站式健康服务，已成为零售药店维持生存的重要手段，符合医疗保障将以疾病预防和健康保障为主的改革方向。

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