DRG对商业健康险的挑战和机会

【编者按】长期医疗保险的发展趋势有两点：产品价格竞争明显，对长期理赔控制不利；用户可支配收入低，小额化消费趋势明显。

本文发于Latitude Health ，作者为村夫日记LatitudeHealth ；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

随着 DRG试点 的推开，不仅医疗服务和产品市场将面临较大的调整，商业健康险也将面临改变。在这其中，以定额给付为主的疾病险不会受到影响，影响较大的主要是赔付型的医疗险，其中又以只赔付住院的保险受波及最大。这是因为随着医保支付规则的改变，对于基于医保之上来开发的医疗险，用户需求和由此导致的理赔需求将改变市场的趋势。

对于只赔付住院的商业保险来说，DRG对 商保 的直接影响分为两部分，一部分是对销售端的影响，用户因为住院医保规则的改变，对产品的需求发生了一定的改变，这将推动保险公司去重新设计产品来满足客户的新需求。另一部分主要集中在理赔上，由于医保赔付规则的改变，原先可以赔付的可能会出现不满足条件而无需赔付，或者由于自费比例的上升，原先赔付金额的数量出现了大幅上升。

DRG实施之后，常规手术的理赔金额将出现明显下降，而复杂手术的理赔金额将出现明显上升，这将推动用户去购买覆盖更深的产品，原先对轻症的覆盖不再具有吸引力。

DRG实施将导致医院对原先的住院费用结构进行拆分，将入院后的检查和部分药品开支移入门诊。同时，由于必须缩短住院时长以满足单个病组的费用不超额，将推动病人出院后的门诊增加，随着这部分原先在住院的费用被移入门诊，部分原可获得赔付的保单事实失效，这会导致部分用户购买意愿下降。特别是对于类似百万医疗险这样的高免赔额产品，随着DRG病组费用上限的确定，部分用户在常规手术后拆医保后的费用将大大低于原先的金额，将无法获得赔付。

另一方面，随着DRG实施，医生和医院的收入明显受限，为了提高医院的收入，医疗机构会诱导用户使用自费产品，这导致用户为了防止未来可能出现的高额支出而更愿意购买商业医疗险。未来常规手术将成为医院维持营收规模的主要手段，从中获取较为有限的利润。医院的主要着眼点将集中在难度系数更高的手术，这一方面是能获得更好的医保赔付，另一方面也是能够诱导用户使用自费高值耗材和特药。用户为防范可能出现的风险，将更愿意采购能覆盖这些高值自费产品的保险。

虽然用户可能更愿意购买健康险，但在医疗险领域，随着常规住院无法获得有效的赔付，用户的获得感大大下降了，这导致了用户的分化。一部分认为远期风险更重要的会选择去购买定额给付型的重疾险，而另一部分担忧当下健康风险的则仍然会留在医疗险领域，但会对产品可报销的范围有更多要求，尤其是很多现在作为竞争点的轻症和中症报销范围已经不认为是购买的优先选择，而是更多的选择重症的覆盖。这将推动当前的细节化的竞争再度转向。

而从后端来看，随着常规手术的理赔金额下降，复杂手术的理赔金额上升，保险公司如何去控制赔付率将成为一个很大的挑战。

虽然说常规手术的赔付金额下降对连带的骗保问题也解决了一部分，但毕竟个案的金额很小，对理赔率的冲击不大。但随着医疗机构诱导自费高值耗材和特药的使用，日益增多的高昂理赔个案对当前较低的理赔率将形成很大的冲击。当然，随着市场用户量的积累，未来宽进严出的产品销售和理赔模式将改变，医疗险产品的核保将越来越严格，这将有助于对理赔的控制。

但由于中国商保整体的弱势地位，对医疗机构的控制无能为力，只能去严格控制用户，未来理赔只会越来越严格，一方面导致纠纷上升，一方面也导致用户的分化进一步明晰，不会再像现阶段这样容易获客和留客。有经济实力的用户可能会去购买无免赔额或者低免赔额的相对保费较贵的产品，普通用户进一步滑向互助，继续留在低保费高免赔额产品的用户将出现下降，这也将推动产品结构的改变。

当然，从长期医疗险来看，似乎能避免上述的问题，通过多年内共享1万元免赔额，而不是1年内免赔额为1万，即能继续覆盖轻症和中症，也能覆盖重症。但随着保监会的健康险管理新规定出台，由于长期医疗险的费率可逐年调整，未来随着理赔率的上升，保费价格的上涨在所难免，未来用户的分化仍然是一个明确的趋势。

从简要的分析来看，DRG的逐步推进将对商业健康险市场带来一定的改变，但因为DRG的实施是一个较长的过程，用户和保险公司都有一个过渡期去适应和调整自身的需求和供给。但用户和产品的分化将是下一步发展的重点。

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