升级传统门诊收费数据监管模式，用信息化手段解决手工核对风险

医疗收费数据的重要性，不仅体现在财务报表数据的正确与否，更重要的是与医院医疗收费资金安全直接关联。随着“互联网+医疗”在医院各领域的推广应用，如何依托网络环境，充分发挥信息化手段对医疗收费数据进行动态实时监测，建立完善网络环境下的医疗收费数据监管模式，真正实现对医疗收费全方位、全过程、全要素的监督管理与常态控制，是各个医疗机构都必须重视的重要资金监管领域。

1、门诊收费数据监管的必要性

医疗收费作为医院货币资金的重要来源，一直是医院内部控制的重要方面。但由于许多医院收费室的规章制度“重形式轻执行”、会计监管“重结果轻过程”、不相容岗位分离控制执行不利等原因，近年来有些医院仍陆续发生着收费室人员侵吞挪用收费资金的经济违法案件，这更说明医院应进一步加强完善对门诊收费的监管控制。目前数字化、网络化、智能化服务无处不在，各医院为方便病人，延伸服务窗口，陆续上线银医通系统（自助机）、医疗APP、微信公众平台等各种自助医疗方式，为患者提供自助挂号、缴费、预约挂号、移动支付及信息推送等服务功能，减少患者排队等候时间，提高患者满意度。但多种支付方式的补充使得门诊结算方式更加多元化，结算风险也更高。

2、目前门诊收费数据监管的主要内容及模式

多年来，收费稽核员多习惯使用“手工+表单”的监管方式，除对退费工作现场审核外，其它门诊收费监管工作皆事后完成。对于这些事后数据核查工作，可将其总结归纳为宏观核对和微观核对两种。

①宏观核对——应交款与实交款一致性核对

对门诊收费数据的宏观核对就是利用不同系统的不同模块，提取当日应交款与实交款总数，手工登记在EXCEL表中，核对其一致性。若数据一致，属正常情况；若数据不一致，出现了收款收据应收费用与收款结账实收费用不符情形，则需进一步核查原因，通常分两种情况：一是收费员隔日结账、手机微信及自助机隔日结账等正常情况；二是个别收费员利用系统漏洞，在结账的同时办理收款业务，此时新收款项不会在当日结账中出现，也不会在未结账目中出现，如果不及时进行监控，此笔款项收费员会据为已有，造成无法估量的损失（见图1）。

（图1）门诊应交款与实交款一致性核对流程图

②微观核对——实交款的正确性、完整性核对

根据多年的工作经验，收费监管工作是一个不断深挖细敲、总结完善的过程，将原来认为不会出现漏洞的惯性工作纳入监控范围。在完成应交款与实交款一致性核对后，还需要对实交款的正确性、完整性进行核查，以进一步提升收费资金安全水平。

费别与支付方式匹配核对

目前医院HIS收费系统有15种费别、20种支付方式，收费员在收款时常常会将费别与支付方式匹配错误，这样不但会造成统计报表中数据的差异，还会出现恶意侵吞公款行为。收费稽核员每日需要对几千条数据手工进行加减核查：首先在辅助账务管理系统的收款结账中调取当日所有收费员结账记录，对于结账记录中有医保账户、医保统筹、城乡统筹等后付款支付方式的或军队账户、军队统筹等全免支付方式的，应在结账收据中分费别种类进行核对。若该支付方式总额与收据明细中相应收费项目逐条记录之和相等，则支付方式与费别匹配正确；若不相等，需层层核查、逐步排除，此时一般会出现自费病人在交款时收费员有意或无意将应收现金选择成医保账户、医保统筹、军队账户等在结账时不需要交款的支付方式。这种情况下收费员结账时就会少交现金，而医保实际返款金额也不包含此款项。结果不但给医院造成了损失，而且收费员由于贪污公款将面临严厉的法律制裁（见图2）。

（图2）自费病人出现医保账户的错误情况

内网与外网数据相互核对

由于资金安全的重要性，对相关收费数据的比对，尽量从同一业务的不同记录表中取值，多种数据源核对，防止出现“一错到底”。目前在核对大量数据时稽核员出错的情况不可避免。作为对上述逐条核对数据的有益补充，我们又从其他方面进一步把关，即内网与外网多渠道统计数据：每日将HIS系统产生的医保数据与社保局医保网、城乡居民网提取的实际结算数据手工登记在EXCEL表中进行对比分析，进一步弥补了手工核对费别与支付方式匹配错误难以发现的漏洞。

以上两种微观核对收费数据的监管方式双管齐下、相辅相成，不仅保证了医疗收入及医保结算数据的准确性、一致性，而且保障了医疗收费资金的安全性、完整性。但手工核对工作量大，单调乏味，稽核员的责任心、耐心及对工作的认真细致程度面临巨大考验。

3、网络环境下门诊收费监管模式的 转变成果及下一步发展

随着 云计算 、 大数据 、物联网、移动互联网等新技术的不断推进，医院不可避免地成为使用者和受益者，越来越多的支付方式被添加到收费系统中。面对海量数据及更多的监控要点，只凭借手工监控已显得力不从心。充分利用信息化快速、全面、准确的优点，将医疗收入数据监管纳入医院信息化整体发展范畴。基于目前对收费数据监管模式的基础上，提出数字化监控全面需求，对相关业务系统数据进行集成整合，实现传统手工核查向数字化监管转变，迅速准确地进行数据统计分析，将原来单一的事后核查变成动态实时监控。

①转变成果

目前门诊收费监管依赖稽核员的事后主观审核，具有一定的局限性，所以应加强门诊收费管理的预防控制和反馈控制，尽可能减少门诊收费上的舞弊行为，从而将医院的经济损失降到最低。上述对门诊收费监控的主要内容，尤其是大量数据核查对比分析工作，完全可以由计算机程序替代。

我院正在研发的审计信息系统，已将部分门诊收费监管工作纳入其中。尤其对稽核工作量大、最易疏忽出错的门诊费别与支付方式核查模块已前期上线完成。将在用的所有支付方式和费别进行严格配比，分别从HIS收费系统、财经平台和医保网中提取相关数据，利用数字化的审计方式，对收费室每天几千条数据进行统计、分析、对比，迅速准确将有疑点的结算方式在图表中以红字显示，使原来的事后普遍核查转变为现在的重点实时监控，不仅节省了人力物力，同时也规范了工作流程，提高的工作质量和效率，保证了医疗收入资金安全高效运行，取得了良好效果（见图3）。

（图3）门诊费别与支付方式核查情况统计表

②下一步发展

在门诊收费监管方面，根据前期提出的部分需求，目前已完成门诊支付方式核查、医院垫支核查、医院负担核查等部分模块的基础数据从来源端经过提取、筛选、转换、加载到系统数据库中，正在测试使用并修改完善。下一步还要将门诊应交款与实交款一致性核对、自助系统对账、微信公众平台对账、退费监管、住院病人医疗欠费管理、预交金结账核查、医保资金返款等工作利用信息化手段进行监控，由系统自动核对完成。