科技猎基层医疗改革三点担忧，政策落地需要智慧
【编者按】医疗服务的特点是“连续”，所以医疗机构人员可以调休，但服务不能中断。由于基层医疗机构人员配置不足，加之近年来工作量不断增加，因此越到基层人员约紧缺。
本文发于医学界智库， 作者徐木， 经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
喊了多年强基层，但基层不但没有强反而在变弱，一个最关键的因素是基层绩效工资政策“错误”。
为此，2018年3月，国家卫生健康委员会办公厅出台了《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号），要求贯彻实施《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号），提升全科医生工资水平，使其与当地县区级公立医院同等条件临床医师工资水平相衔接。然而很多地方政府仍然默不作声，导致政策悬在空中，难以落地。
最近，甘肃省抢了个先，由卫生牵头，联合人社、财政部门印发了《关于进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资政策有关问题的通知》（甘卫基层发〔2018〕334号，下称《通知》）。仔细阅读，发现其中有不少亮点。
五个亮点，促进基层医务人员涨薪
一是与人社、财政等强力部门联合发文。 与国家卫健委《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》相比，甘肃的《通知》联合省人社、财政部门发文，从执行层面有了可行性，否则单纯卫生一家出台涨薪文件，很可能就是废纸一张。
二是建立绩效工资总量与增减长效机制。 《通知》要求，县级人社、财政部门要按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，根据基层医疗卫生机构上年度职工工资总额和医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后的部分，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平。
核定基层医疗卫生机构绩效工资总量时，应综合考虑基层医疗卫生机构公益目标任务完成情况、绩效考核情况、人员结构、事业发展、经费来源等因素，统筹平衡与当地县级公立医院绩效工资水平的关系，逐年作出适当调整。上年度考核结果为优秀或良好的基层医疗卫生机构，下年度绩效工资总量可在上年度的基础上适当核增，考核合格的不予核增，考核不合格的适当核减。
三是明确可以发放的绩效项目。 医疗服务的特点就是“连续”，所以医疗机构人员可以调休，但服务不能中断，一天24小时，一年365天必须连续，由于基层医疗机构人员配置不足，加之近年来工作量不断增加，所以越到基层，人员越紧缺，长期以来，基层医疗机构工作人员很少有休息。
而近年来，由于人所共知的原因，加班是不可能发加班值班费的，这次甘肃出台的《通知》充分考虑到基层这一实际，使得基层原本合情合理但不合法的几项补助合法化了，具体规定为：允许基层医疗卫生机构在核定的绩效工资总量内，结合实际需要，自主进行内部分配。
基层医疗卫生机构可以结合单位实际，在制定单位内部绩效工资发放项目时，设立岗位津贴、生活补贴、加班补助、值班补助、夜班补助、下乡补助、全科医生补助、有毒有害特殊岗位补助等项目，充分体现工作人员的实绩和贡献。具体项目及标准由基层医疗卫生机构结合实际确定，报县级卫生计生、人社、财政等部门备案后实施。
四是明确各部门职责。 《通知》要求，各有关部门按照责任分工认真履责，密切协作，确保改革完善基层医疗卫生机构绩效工资政策有效落实。县级人社部门做好基层医疗卫生机构绩效工资动态调整的核定工作；县级财政部门要切实落实好政府对基层医疗卫生机构的保障责任；县级卫生计生部门要完善基层医疗卫生机构绩效考核体系并加强考核工作，指导基层医疗卫生机构依法依规搞好内部分配。
五是明确要督导问责。 一直以来，很多改革工作效果不明显，一个至关重要的原因是往往好的政策落不了地，这次甘肃《通知》特别提出，要加强政策的督导问责，确保政策落到实处。《通知》指出，省、市级卫生计生委将会同人社、财政等部门，对基层医疗卫生机构绩效工资实施工作进行检查督导，凡实施不力或违反相关政策规定的，要严肃追责问责。
三点担忧，政策落地需要智慧
一是尽管《通知》已经做得很不错了，但在授权县级人社、财政部门合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平时， 并没有给一个明确具体的“标准”， 如此，往往可能会出现幅度不够或各地差异太大。尽管指出要“统筹平衡与当地县级公立医院绩效工资水平的关系”，但并没有明确怎样平衡。而且明确了根据考核结果逐年作出适当调整，但并没有明确怎么个“适当”法儿。
二是尽管明确了基层医疗卫生机构可以结合单位实际，设立值班补助、夜班补助、全科医生补助等八项补助，但由于没有标准，而且还要报县级卫生计生、人社、财政等部门备案后才能实施，因此 一方面担心差距太大，另一方面担心上级部门不给予“备案”，而导致“实施”受阻。
三是考验基层能力。 《通知》下放了很多“权力”，包括:
①允许基层医疗卫生机构在现行事业单位工资福利政策不变的基础上，绩效工资经绩效考核后发放，要坚持多劳多得、优绩优酬，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才等倾斜，充分体现工作人员的实绩和贡献，报县级卫生计生、人社和财政部门备案后实施。但怎么考核，怎么实施不明确。
②允许基层医疗卫生机构在核定的绩效工资总量内，结合实际需要，自主进行内部分配。允许设置岗位津贴、生活补贴、加班、值班、夜班等补助，具体项目及标准由基层医疗卫生机构结合实际确定，报县级卫生计生、人社、财政等部门备案后实施。
③基层医疗机构，应该突出岗位职责履行、工作数量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等内容，制定内部绩效考核办法，充分体现收入分配的激励约束机制。
诸如此类，尽管授权给了基层医疗机构，但基层医疗卫生机构的有没有能力做好，也许是最艰巨的考验。
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