宽进严出：百万医疗险的可持续性挑战

【编者按】健康险经过了一轮快速发展，随着投保人增加也带来了理赔率的增加，这迫使百万 医疗险 必须改变原先的发展模式。但是为了继续保证自身的可持续性，相关产品变革最关键的特点是：宽进严出。

本文首发于村夫日记LatitudeHealth，作者Latitude Health；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

近两年来健康险市场上增速较快的产品是以住院保障为核心，基于医保基础之上的赔付型产品。这类产品的三个特点是在住院上覆盖医保不报销的医疗开支、捆绑重疾保障和与住院相关的保障、以及大量使用互联网来营销及销售。

经过了一轮快速发展，随着投保人增加也带来了理赔率的增加，这迫使百万医疗险必须改变原先的发展模式。但是为了继续保证自身的可持续性，相关产品变革最关键的特点是：宽进严出。

健康告知是体现宽进严出的一个重要方面。 各家保险公司对健康告知的要求不一样，但总体来说涵盖以下几个告知方面：

疾病告知：目前或过往患有某些疾病，疾病列表中有一些是重疾，也有一些是慢性病

既往症状告知：比如反复头痛、尿蛋白、腹痛等

检查异常告知：在过去1年内的异常检查结果告知

住院告知：过往一定时间内（1或2年）的住院史及治疗情况、手术情况

女性和儿童：女性过往疾病，儿童2岁以下健康情况等

是否有加费、免责、延期和拒保史

随着产品销售增加，对告知的要求和核保管理越来越严格。 对既往症的告知从疾病、住院史逐步扩展到症状告知和检查异常告知，尤其症状告知包含一系列检查异常，以及一些无法明确疾病原因的症状，而这些症状可能由低风险疾病引起，也可能意味着一些高风险疾病，因此症状告知和风险的联系相当模糊，但这同时也为之后理赔留有余地，却也为之后的理赔纠纷埋下种子。

而与这种严出形成明显对比的是营销上的宽松，通过高保障、低价、投保过程简单这些宽松的营销手段来吸引用户进入。 同时，在互联网端进行自动核保一方面是为了配合互联网销售的模式，一方面也通过更快速的核保和更简便的投保方式来吸引年轻用户。但对于用户来说，投保过程虚拟化让用户失去了在传统线下销售中面对面询问的机会，而虚拟端用户虽然相对年轻，对保险的认知度却与传统渠道的用户没有什么区别。

由于中国医疗数据的不透明，商业保险获取病人既往理赔数据非常困难，无法从连续的病人医疗数据中评估个人的风险，因此未来宽进的方式变成越来越严格是必然的趋势。 再加上监管趋严，市场竞争激烈，产品雷同，为了争抢客户导致营销成本增加，在这种大环境下，要控制风险，宽进的做法是无法持续的，严进严出将是未来市场发展的趋势。

这事实上是由个险市场的本质所决定的。个险与团险不同，个险的购买决定由个人做出，而团险的购买决定由团体管理者做出，而不是个人。因为这一点本质上的区别，团险的风险是分摊的，而个险却不能，即便个险的参保人数量增加，其风险仍然是集中的。

只要购买决定取决于个体，购买行为就必将存在逆选择，这一点从美国的多家大保险公司退出保险交易所、剩下的保险公司不得不涨保费来控制风险中可以明显看出，市场规则的设定和产品结构的设计固然可以抵御一部分风险，但个险逆选择的本质不会改变。

随着《“健康中国2030”规划纲要》的发布和医改政策纵深发展，我国医疗服务行业也正迎来一个新的升级阶段，即是从“规模”向“价值”的变革。医疗产业与新技术逐渐融合，单纯“走量”的医疗项目不再是投资首选，大量“伪需求”将在消费者“用脚投票”下出局……如何能够转危为安，借力打力，最终在资本寒冬后的2019脱颖而出？

2019年7月25日-27日，亿欧大健康将主办 “GIIS 2019第四届中国大健康产业升级峰会” ，峰会以“雁栖健谈——从【规模】到【价值】的医疗变革”为主题，围绕医疗大数据、医药创新、非公医疗和科技医疗四大细分领域的市场环境、投资热点和产业变革等话题展开探讨。与此同时，亿欧大健康将会在3月-4月陆续举办： 医药创新产业沙龙（3月22日） 、 医疗大数据产业沙龙（3月29日） 、 非公医疗产业沙龙（4月26日） 、 科技医疗产业沙龙（4月19日） 。欢迎大家关注！

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