国内医疗网络能否走通凯撒模式？打通医保商保成为关键

【编者按】在中国，医疗行业格局、医疗支付结构是完全不同的。要回答如何建立中国的“凯撒模式”这一问题，或应从医疗流程的优化和效率提升、医疗机构和支付方式的联动性、商业保险的支付功能及健康管理属性等角度进行探讨。

本文发于道口保险观察，作者王言；经亿欧 大健康编辑，供行业人士参考。

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国内的健康险行业参与者显然已经意识到了，健康险业务并不仅仅在于保险产品的环节，更多的在行业上下游的服务外延。

当前，国内主要出现了两种搭建医疗网络的模式：其一为保险公司模式。大型保险公司通过参股或控股的方式收购医疗机构，以重资产、长周期的形式建设自有医疗网络，并希望与保险主营业务形成互动。其二为互联网模式。阿里、腾讯等互联网公司从支付、信息系统等角度切入，重新整合医疗流程，通过对医疗流程进行优化乃至重塑为提高商业保险支付的深度做铺垫。

保险公司与互联网巨头均在医疗健康行业投入重金。那么，两种方式孰优孰劣，中国式的凯撒模式是否能够走的通？

人口结构变化将是未来二十年里中国经济社会发展绕不开的话题。深度人口老龄化似乎一瞬间从遥远的未来变成触手可及的现实。人口结构的变化将对经济发展的速度和结构产生深刻的影响。受到人口老龄化程度加深，重大疾病、慢性病发病率上升，医疗费用持续上涨等多重因素的影响，医疗健康行业近年来热度上升。

在保险公司以重资产模式布局实体医疗网络的同时，互联网巨头正在进入这一行业。互联网企业掌握技术和流量优势，更倾向于从支付端提供技术支持，在医疗健康行业上下游进行布局，同时获取保险牌照，在全产业链建立支付闭环。

互联网巨头布局医疗健康行业的方式带有技术与流量特征，与险资有所不同，但是竞争力丝毫不弱。

互联网模式：技术与流量导向的全产业链布局

保险行业的参与者已经不仅仅局限于保险公司之间。以阿里和腾讯为代表的互联网巨头掌握技术和流量优势，希望通过技术对行业的价值链进行重塑。近年来，线上渠道的迅速发展对传统保险行业的原有形态造成了冲击。在医疗健康行业，这既包括对医疗健康行业的上下游，如医疗机构、健康管理机构、药物、 互联网医疗 等环节进行布局，也包括通过收购保险公司牌照、成立保险中介平台等形式进入保险行业。

在医疗支付结构的三个关键要素： 患者、医疗机构、医疗费用支付方（Patient，Provider，Payer）中，互联网企业掌握流量优势，其希望通过布局医疗健康行业，获取保险公司牌照的方式建立支付闭环。在这种模式中，流量导向和技术重塑的特征明显。

二、互联网模式

参与主体

以具有流量、技术、资金优势的大型互联网企业为主，已掌握社交、支付、电商等核心流量资源，且在云计算、大数据、 人工智能 等领域具有技术优势

主要模式

互联网巨头模式与险资有所不同，没有明确的单一主体，主要以流量和技术优势为核心，通过多点布局的方式开展：

医疗健康旗舰平台：自建医疗健康旗舰平台或生态圈，引流社交、支付、电商等流量资源

医疗行业上下游布局：收购或投资医疗健康行业的上下游企业，包括医疗机构、医药及医疗器械企业、可穿戴设备厂商、医疗AI、基因检测、移动医疗平台等

智慧医院 ：建设智慧医院，从支付和控费的角度对就医流程进行优化和重塑

独立承保能力：获取保险公司牌照以进行独立承保

上下游布局

依托自有的技术背景和资金优势，互联网巨头在医疗健康行业布局丰富，且更偏好具有技术优势的医疗行业参与者

阿里系已投资医药电商、医疗AI、寻医问诊、生物医药等行业的多家企业，包括阿里健康、华大基因、爱康国宾等

腾讯系布局包括自有平台腾爱医生、企鹅医典、腾讯觅影，移动医疗平台微医、春雨医生、好大夫在线和丁香园，及其他医药、智能医疗设备、人工智能医疗公司、互联网众筹平台等

技术优势

在云计算、大数据、人工智能等技术领域具有优势，可以从医院信息系统端进行流程优化和重塑，进行智慧医院建设，这种模式具有可推广性

牌照资源

互联网巨头在牌照方面积极进行布局，获取独立承保能力：

阿里系：旗下牌照包括众安在线、国泰财险、美国万通保险亚洲有限公司（MassMutual Asia）等

腾讯系：入股众安在线、和泰人寿，并在微信钱包九宫格开通“微保”（保险代理牌照）等

投资规模

医疗健康行业的投资规模在百亿量级，保险牌照的投入则更高。在互联网模式的被投企业中，已有多家企业上市。

数据来源：中国保险与养老金研究中心，图表数据均为不完全统计

在丰富的布局背后，互联网模式的核心是借助技术优势对医疗行业的流程进

行优化和重塑，其优势在于借助资金优势在医疗健康行业进行丰富布局，进行智慧医院建设，难点则为承保能力的获取及保险业务与其他业务的配合。

与保险公司“先建医院，再建模式”的布局相比，互联网企业更倾向于“先优化流程，再建立网络”。在保险公司模式中，需首先以大量的精力解决医疗机构本身的经营问题并搭建起与保险业务的关联性；互联网模式则选择直接从支付端切入，通过技术的使用优化和重塑医疗流程，随后逐渐搭建产业链闭环。

技术优势：优化和重塑就医流程

智慧医院建设是互联网模式的核心内容，随后围绕支付搭建闭环生态。

智慧医院建设优化和重塑就医流程：商业健康险行业的困境的根源是支付方对医疗机构缺乏话语权，无论是医保还是商保。互联网模式选择从当前就医模式中“看病难、看病贵”的痛点切入，通过提供技术解决方案优化患者和医生的就医体验。在这个过程中涉及就医流程、医疗支付、医保商保对接、医疗控费等核心问题。

例如，蚂蚁金服旗下的支付宝于2014年推出了“未来医院”项目，对就医流程进行智慧化改造，解决传统就医流程中挂号、诊间支付、医保商保支付等环节存在的问题。在医保对接方面，支付宝于2016年与深圳打通医保移动支付功能，实现在手机上一键支付医保+自费的费用，并与全国100多个城市达成医保移动支付合作意向。

腾讯于2014年开始布局微信智慧医院。在医疗服务的对接上，微信推出了“智慧医院”和“智慧药房”项目，通过打通就医全流程，实现对于患者和医疗机构的紧密连接。截至2017年2月，已经有近2万家医院开通了自己的公众号。三甲医院中超过80%开通了自己的公众号，且其中60%以上提供挂号、电子病历等智能医疗服务。

微信智慧医院：就医流程全覆盖

图片来源：中国保险与养老金研究中心

关键是医保商保打通，当前，医疗付结构为政府、企业、个人各占三分之一，商保占比为1.6%。对于商业健康险公司而言，打通医保、商保支付是建立起医疗支付闭环不可缺少的环节。

以微信为例，微信支付已打通医保和商保的在线支付，用户在微信支付中便可直接交付扣除医保后的自付部分。微信支付也支持医保的线下扫码支付，用户在微信公众号中扫描处方单条形码即可。随后的治疗环节中，用户可以通过线下处方流转选择到院外的合作药店取药或者将药品直接配送到家。用户后续续方也可在线完成，无需重新挂号找医生进行续方。此外智慧医院还提供AI随访，全面监测患者的康复过程。

移动医疗、医药电商、运动APP、互联网众筹等打造丰富生态：在互联网模式中，依托平台的流量、电商等优势，互联网企业打造了丰富的医疗健康生态圈。

以阿里健康为例，阿里健康为天猫平台的非处方药、医疗器械、隐形眼镜、承认计生、医疗及健康服务等医药项目提供招商、客服、技术支持等外包服务。此外，阿里健康还成立了中国医药O2O先锋联盟，与200多家线下连锁药店、共计2万余家门店开展合作，开启线下 新零售 模式。在最近引起热议的疫苗事件之前，阿里健康已于2017年推出了码上放心追溯平台，可以进行药品、食品、农产品、滋补品等行业的产品追溯。

在腾讯的布局中，互联网医院、移动医疗平台扮演着重要角色。微医、春雨医生、好大夫在线和丁香园为腾讯旗下提供互联网医疗服务和轻问诊服务的移动医疗平台。此外，腾讯还布局了运动应用Keep，互联网众筹平台水滴筹，糖大夫、有品PICOOC、乐跑手环、缤刻普瑞、CliniCloud等多家智能医疗设备研发制造公司等，业务形态丰富。

技术优势建立行业壁垒： 大数据、物联网、云计算、人工智能辅助医疗等技术的发展是医疗健康行业的新趋势。在云计算领域，阿里云、腾讯云可为医疗机构提供智慧化解决方案。

例如，阿里云可以基于云计算和大数据技术提供统一医疗视频会诊云平台、医疗影像混合存储、海量云存储网关服务、医疗信息系统、医疗电子数据保全举证服务、医患在线交流平台等服务，为医疗机构、医疗管理、医药流通、医疗健康和基因科学等场景提供技术支持。

在人工智能领域，腾讯推出了“腾讯觅影”，运用AI进行医学影像处理。腾讯觅影是腾讯发布的第一款AI医学影像处理产品，该产品可以通过AI技术对部分癌症进行早期筛查。目前觅影主要应用在食管癌和肺癌小结节的筛查和辅助诊断中。

图片来源：中国保险与养老金研究中心

难点：保险业务联动和模式推广

保险行业的新进入者：互联网企业是保险行业的新进入者，在精算能力、风险管理等方面与传统保险公司存在差距。保险不是单纯的销售行业，定价与风险管理是更重要的长期因素。近期，中端医疗险产品的火爆销售有利于保险的普及和提高健康险产品的支付功能，但同时也引起了关于续保问题、保费变动、起付额度等问题的争议。互联网保险是新兴事物，在保险行业的经营过程中，风险管理、精算能力建设、消费者权益保护等是需要持续关注的问题。

模式复制的可能性： 行业壁垒，互联网模式与保险公司模式共同面临的问题是医疗机构在行业中的强势地位，这导致进入医疗健康行业面临很高的行业壁垒。与收购医疗机构的模式相比，尽管互联网模式选择从支付端开始打通可以算作是“轻资产”模式，但这种模式并不是简单的复制粘贴。在将医疗机构接入网络的过程中同样需要很高的推广成本。这种模式的可行性需要实践的检验。

思考：如何建立更好的医疗支付生态

商业健康险行业已不仅仅是关于保险产品设计和销售的竞争。技术的发展对就医流程进行了优化和重塑。同时，医疗健康行业的上下游具有更强的联动性，参与者形态更为丰富。参考美国市场的经验，凯撒模式被验证是可行的，United Health等大型商业保险公司均打造了覆盖保险产品开发、医疗服务、健康管理、医疗信息系统等多个环节的闭环格局。

在中国，医疗行业格局、医疗支付结构是完全不同的。要回答“如何建立中国的‘凯撒模式’”这一问题，或应从医疗流程的优化和效率提升、医疗机构和支付方的联动性、商业保险的支付功能及健康管理属性等角度进行探讨。