互联网医疗纳入医保将加速门诊支付改革

随着互联网医疗纳入医保，对 医保支付 制度提出了较大的挑战，这一挑战不仅是在服务监管上，也将对 门诊 支付形成较大的压力，这反过来将推动医保门诊支付制度加快进行改革。

虽然医保对互联网医疗实行线上线下一致性的监管原则，其医保额度也必须来自线下医疗机构，但互联网以其便捷性更容易诱导用户去进行不必要的医疗消费。比如，根据兰德公司在2015年对来自1725个使用Teladoc的病人和64099个在线下的病人对比发现，使用远程问诊的主要是51岁以下，没有慢性疾病的用户。处方开具的比例在线下和线上是一致的，同时，线上开具的更多的是广谱抗生素，这是源于医生对病人的情况不是特别了解。从这一早期的调研可以看出，美国远程问诊主要是中青年人为更容易获取处方药尤其是抗生素而进行的，更多是作为公司药品福利的一部分（Teladoc的主要客户为企业，向企业收取会员费）。

长期以来，门诊滥用的问题一直是各国医保较为关注的问题。不同于住院，门诊的医疗开支虽然均次费用不高，但由于频次较高，带动了门诊费用占比持续上扬。为了控制门诊费用的快速上涨，一般都会通过设置起付线、封顶线和增加自付比例来进行制约。但随着经济发展水平的提高和就诊的便捷性提升，用户的就诊频次持续上升，比如日本人均年就诊次数达到13，中国台湾地区更是超过15。而互联网医疗将在这一过程中起到加速的过程，这也对本已紧张的医保基金产生可持续性的压力。

因此，加快门诊 支付制度改革 将会是在DRG支付制度改革之后的下一步重点。目前来看，虽然住院仍然是医保支付的核心，特别是城乡居民医保住院费用占总开支的比例高达84%，明显高于职工医保的61%。但是，随着DRG支付的展开，由于打包定额支付，单个病例的均次费用将出现下降，为了满足固定额度的要求，医院会将住院费用向院前和院后转移，尤其是将入院前检查转移到门诊，出院后门诊也将出现明显抬升。

另一方面，城乡居民医保已经取消了个帐，城镇职工医保个帐也将逐步缩小，而门诊统筹则将是下一步发展的重点。随着门诊统筹的推开，门诊费用的升高将持续。

如果结合互联网医疗、门诊统筹和DRG改革这三重影响来看，医保在门诊的开支接下来将出现较大的增长，门诊支付制度改革将不得不加快进行。

住院支付将形成以DRG为主的混合支付模式，但门诊支付仍将以按项目支付为主，按人头支付为辅。按人头付费本身存在比较大的局限性，需要有比较强的全科医生和强制转诊制度。在没有强制转诊，尤其是全科医生能力较弱的地区，按人头付费的实施总体来看会比较困难。因此，吸取全民医保国家的按项目付费的成功经验仍然十分关键。从实践来看，点数法在医保为主的国家和地区的门诊领域的运用相对成功，控制医疗费用的效果也较好。

点数法是从医保基金的实际情况出发，确定一个总额后去除以全年的服务总量，得出一个点数值，再根据每个病种的点数来确定其所获得的实际金额。而且，点数法是基于总额控制的，不会出现入不敷出的现象。

点数法分为浮动和固定两种，浮动点数法的优势是医疗机构要到年底才能知道具体点数的价值，无法在事前根据具体价值来诱导或拒绝服务，有效的避免了诱导住院或推诿病人的问题。不过浮动点数法也有弊端，浮动点数法会导致医疗服务机构和医生盲目扩大服务量，不利于医疗质量的控制。

固定点数法是事先约定点数的价值，但往往会对医院和医生设定预算总额限制，超出部分会进行管控，一般是减少或不予支付，并配以对不同的医疗行为进行正负向的激励。海外市场的趋势是固定点数法逐渐取代浮动点数法，但会对超出固定点数进行正负向激励。

点数法最早是在德国实施，1977年，德国颁布了《医疗费用控制法案》，规定了每项医疗服务的相对价值点数，一开始使用的是浮动点数法，各州疾病基金协会和医师协会在往年医疗费用总额的基础上谈判协商确定支付总额，每点价值采用回溯性计价的方式，由预算总额除以点数总量来确定。由于服务量增长过快，点数价值在20世纪90年代下降较快。为了缓解点数价值的下降，1998年，德国引入了单个医生“医保支付预算”，限定了一个医生在一个季度内的最大服务量也即点数量，超出部分将以一个较低的价格支付。

2007年通过的《法定医疗保险加强竞争法案》规定医疗服务项目不再以浮动点值而是固定的欧元点值支付，但对限额之外的医疗服务项目打折支付。同时，德国将医保的统筹层次上升到全国，这有助于改变医疗支付分配不均的局面，解决部分地区医保资金入不敷出的问题，也有利于消除点数价值在不同区域的差异。

点数法是一种精细化管理工具，从原先的通过浮动点数来控制费用逐渐改为通过固定点数法来控制服务量，这其中主要的原因是为了消除地区差异和保证医疗质量。但在不实施强制转诊的地区不利于基层全科的发展，更有利于大医院的扩张。

从医保改革的趋势来看，门诊支付制度将加快进行改革以适应医疗支出向门诊集中的趋势。不过，从其他国家和地区的经验来看，如果不能实施强制转诊，门诊将持续向大医院集中而不是进入基层，这一原理也同样适用于互联网医疗。

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