“无价值医疗”——DRG付费改革无法回避

【编者按】 DRG 属于舶来品，早期国内医院多将其用于医院提升医疗服务质量和绩效管理，包括医改明星城市福建三明市。DRG最大的好处是解决在临床诊治中过度医疗、药品耗材临床使用不当等现象。不过，推行DRG付费改革，让DRG作为医保支付手段，医院在控制成本的过程中也反会出现推诿病人，医疗不足等情况。

本文首发于新浪医药新闻，作者Linan；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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今年6月份，国家 医保局 发文明确在北京、天津、上海等30个城市推广DRG（按病种收付费）付费改革试点工作。DRG试点工作将于2020年模拟运行，2021年启动实际付费。这意味着不到3年时间，DRG付费就全面来临。

DRG多用于医院提升医疗服务质量和绩效管理

6月26日，国家卫健委在安徽铜陵召开新闻发布会，介绍综合医改试点省份典型经验。福建省卫健委副巡视员杨闽红在会议上说到，通过借鉴与推广三明市DRG改革先进经验，目前全省按病种收付费的病种数已达到700个以上。

福建省按病种付费成绩显著，其DRG改革最早先在三明市推行。而当年三明引入DRG模式，设计初衷是用于做医院内部的绩效评价，并非服务于医保支付端。

2017年，三明市开展按病种收付费改革，即C-DRG收付费，一共有796组。C-DRG是全国按疾病诊断相关分组付费规范，它具有明显的中国特色。因为它是在借鉴国际经验和我国部分省市推行DRG的经验基础上，结合我国具体国情和医疗保障体系以及公立医院补偿机制的实际情况所创建的。

三明试点情况取得了较好的效果，覆盖的出院病人数达到了67%左右，大部分的病人都可以用病种来收费和结算。同时这种收付费改革，对于医保资金付多少，个人付多少，都十分明确。入院的患者进入到某一病种组别，可以很清楚自己所花费的医疗费用是多少。总体来看，按病种收付费改革，确定医院向患者收费和医保支付的“双标准”，患者清楚自己的就医费用；还能激发医院控制成本的内生动力。

在2019年中国医院大会上，国内多家医院开展DRG最早也是运用在提升医疗服务质量和绩效管理方面。南京大学医学院附属鼓楼医院院长韩光曙表示，其医院运用DRG早期是进行医疗质量管理，因为医疗质量中一个很大的问题就是医疗行为的不规范，DRG系统稳定后，特别是病例首页填写规范，DRG出来的数据比较准确，鼓楼医院开始将医疗质量数据与基础管理考核结合在一起。

淄博市中心医院执行院长李良也表示，该医院在3年前就引入了DRGS，用于质量管理体系建设和绩效考核，将CMI、RW、低风险死亡率及三四级手术等纳入考核指标，如今医院在质量体系、服务能力上有了很大的提升。

“ 无价值医疗 ”部分，DRG付费改革如何解决？

DRG改革的目的是让医院控制不合理的医疗费用，医生规范诊疗行为等。在改革探索中，一些问题也值得关注，如医疗不足。杨闽红指出，原来医院是按照项目付费的，更多的是担心“看病贵”，担心会出现过度医疗现象，但是DRG付费改革之后，医院为了控制成本，可能滋生检查、用药、治疗等医疗不足，甚至推诿救治病人的情况。

在介绍淄博市中心医院推行DRG改革经验时，李良院长也反映到这一点。在试行中，李良发现若是完全套用国外舶来的DRG， 一是存在跨MDC双重分组现象，对于权重低的分组，目前医保是不支付，在524万份资料中占到17.84%；二是DRG第四位数为9的是未做区分，即有无合并症或并发症是没有医保支付的；三是病历首页填写不准确、主要诊断填写错误也会影响DRG支付；四是部分医疗服务、开展新技术以及过度的诊疗，DRG支付中也得不到体现 ，因此他率先提出了一个“无价值医疗”的概念，即是对病人是需要的、有意的，但是DRG支付医保不认，得不到应当得到的经济价值体现。

例如一个结肠息肉病人在消化科行结肠镜下息肉切除，因合并腹股沟直疝又转到胃肠外科，行疝修补术，那么疝修补和息肉手术分到了两个权重组，若按目前DRG支付，权重低的就不会付费，也就体现不了医务人员的价值，另外一个病人患有糖尿病和冠心病，并发冠脉狭窄，双下肢动脉硬化狭窄，我们以病人为中心的诊疗模式是，医生在治疗时不仅要控制他的糖尿病，还要放心脏支架等，DRG过程中如何正确合理分组，值得探讨。在他看来，这个现象解决不了，将会直接影响到DRG付费的实施。

对于多个疾病的患者来说，治好一个病之后，要再出院又住院，也容易引起医疗纠纷，这些都是摆在医院管理者和医保支付管理者面前亟需解决的问题。

DRG付费改革难题，如何应对

如今，三明医改已经成为了全国医改中的典型代表。在实际操作按病种收付费或者C-DRG改革过程中，杨闽红介绍福建省是通过处方点评、规范临床路径管理等措施，把医疗不足的影响降到最低，兼顾好医疗质量和医疗费用。通过一段时间的实践，这些举措已经成为了行之有效的好办法。

而面对无价值医疗等部分，李良提出来了本土化观点，DRG最早在欧美先进国家施行，澳大利亚将其引入后也是做了本土化处理，并取得了很好的效果。李良建议， 推行DRG要结合我们国家的病人数据，进行输入，形成具有我国本土化特色的DRG制度，并且建立医院和医保管理部门的有效沟通机制，边试运行边不断改进和完善，才能更合理的体现DRG的科学性，更好的推进DRGS医保支付体系的建设。

总而言之，DRG付费改革已经在路上。基于可能出现的难题，中国科学技术大学附属第一医院总会计师操礼庆也给出了自己的四点建议。在他看来，医院需要专门成立一个部门研究DRG工作，因为这关系到医保付费，所以一定要高度重视；其次，在DRG应用方面，可以把医院DRG系统区域化，譬如安徽省统一建立一个DRG平台供大家使用，这样产生的数据更有意义；再次，DRG付费后，医院之间要有一个管理思维的变化，主要明确解决医院应该开展的以及医院相关区域内定位的技术和病种，省属医院的功能定位和市级、县级医院的功能定位要有所区别；此外，医院应当重视DRG成本问题，目前国内还没有成体系的DRG成本的核算体系，患者真正住院的成本是多少，这些都会牵制政策的实施落地。

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