医疗服务潜力股“护士上门”为何在中国遭遇发展瓶颈？

【编者按】随着全球 医疗服务 水平的提高和观念的进一步开放，上门 医护 市场在美国、日本、澳大利亚等国家逐渐占有越来越大的份额。而在中国，患者去医院求诊似乎依旧是医疗服务的主旋律，护士多点执业政策、护士上门对应急抢救的认知水平和上门护理服务范围的界定仍然成为我国上门医护的一道门槛。

本文首发于动脉网，作者罗美/刘露诗；亿欧编辑整理，供行业人士参考。

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一直以来，在中国的护士上门，未被全面放开。这里所说的“护士上门”定义是患者如果需要输液，打个电话就会有护士立刻登门服务，“上门护士”的工作就是专门为患者上门输液。 而在国外，“护士上门”服务，却是习以为常的事件。

那么阻碍国内“护士上门”服务发展的原因是什么？国外的护士上门有哪些值得参考和借鉴？护士上门过程中遇到了紧急医疗问题又该如何处理？护士上门的市场体量有多大？如何盈利？……

带着这一系列的问题，动脉网希望通过本篇报道，能够解开护士上门神秘的面纱，同事梳理一些已经在护士上门这个领域的优秀企业。

全球护士上门的现状

追溯海外“护士上门”提供医疗行为的历史，早在1893年，美国的公众医疗先驱Lillian Wald就坚信，公共卫生护理人员不应该仅仅照顾病人，而更应该解决更广大的社会问题。 她和Mary Brewster共同创办了为穷苦人民提供医护服务的非盈利机构，即亨利街庇护所（Henry Street Settlement）， 其中一个板块就叫做“探访护士服务”，护士上门的雏形也就是从那时形成。 1944年，此板块从亨利街庇护所中独立出去，成为了“纽约探访护士服务（VNSNY）”， 今天，它已是全美最大的非盈利家庭社区医疗保健组织。

现在，除了纽约这家最大的护士探访组织之外，美国爱荷华州、缅因州、新泽西等洲都有自己的探访护士组织。 探访护士有一个全国性的行业协会，称作美国探访护士协会（VNAA），代表了来自全美各地40多个州的150多个家庭医护和临终关怀机构。 这些机构可以由私营企业、非营利性机构、宗教附属组织或政府机构经营，可以独立于或附属于医疗机构。美国还有一个非盈利机构叫做全国家庭医护及安宁疗护协会，代表全美超过33000个家庭医护机构，以及超过200万的护士、护工、理疗师等。

在日本这个严重老龄化的国家，上门医护的发展模式也非常典型。 从上世纪70年代起，日本就开始发展各种形式的居家照护服务。2000年，日本引入长期照护保险，将医疗和长期照护整合起来，逐渐形成了标准化的“在宅医疗”服务。在这里，每个需要在家接受医护的人都有一个完整的医疗护理团队，包括医师、护理师、牙医、药剂师、物理师、语言治疗师，照顾服务员等等。

市场及各大机构盈利能力

全球第二大市场研究及咨询公司Markets&Markets曾预测，到2020年全球的家庭医护市场总值将达到3498亿美元。据其统计，2015年该市场总值为2275亿美元，预期在2020年之前的年复合增长率为9%。

上门医护市场在美国已逐渐成熟起来，拥有很大的市场份额。 据律商联讯（LexisNexis）针对美国家庭医护机构的最新排名， 全美市场占比前五的机构有Kindred Healthcare公司、Amedisys公司、LHC集团、Almost Family公司、Encompass Home Health公司。 这些企业在2016年的总营收情况如下：Kindred Healthcare公司为72亿美元，同比增长2.3%；Amedisys公司为14.37亿美元，同比增长12.3%；LHC集团为9.15亿美元，同比增长12.1%；Almost Family公司为6.23亿美元。

全球护士上门的服务内容

这些机构盈利的背后，必定有优质的服务内容。 美国的上门医护组织机构中，通常有这样两类提供服务的人群： 注册护士（Registered Nurses）、健康护工（Health Aides）。

1、 注册护士

在上门医护时会按医生指令来执行医疗行为， 具体工作 内容有： 输液、打针、伤口特殊护理、导尿、结肠造瘘护理等；按照预开药方的剂量和规定时间来给药治疗，包括口服、静脉等给药方式；各类免疫接种、与生育相关的注射（如体外受精）等；术后一天24小时、一周7天的观察护理；对家庭安全进行评估。

2、健康护工

在上门服务的过程中，他们的主要服务则是陪伴、看护等，在特殊情况发生时通知护士。 具体的工作职责包括且不限于： 提醒服药；记录脉搏和血压之类的生命体征；提供个人护理帮助，如洗澡、穿衣等；受伤、手术后的短期照护；为阿尔茨海默等需要长期看护的人群提供长期护理。

在澳大利亚，上门护士将能够上门为病人包扎伤口、进行哮喘测试、注射疫苗，还开展患者教育，通过传授糖尿病、心脏病等慢性病护理知识来让人们长久受益。除此之外，护士负责的内容还包括做 宫颈涂片、血糖测试、胆固醇测试，以及配合专科医生的治疗和后续治疗 等。

而瑞典有专门的糖尿病护士上门服务，来自每个社区医院的门诊。 糖尿病护士会向新病人介绍糖尿病知识、发放糖尿病教育手册，教授血糖仪使用方法，安排病人定期测血糖血压，并且会定期通知病人复查、安排医生到社区做眼底检查等。

在支付方面，美国是史上第一个将保险与上门医护费用相结合的国家。 1909年，亨利街庇护所与大都会人寿保险公司达成合作，把上门护理费用纳入用户的医疗保险条款中。现在美国已经把家庭医护费用纳入了联邦医疗保险（Medicare），可覆盖的费用项目包括熟练护士短期照护、物理治疗、语言治疗等，而24小时家庭照护、购物、清洁、以及护工提供的洗澡更衣等服务产生的费用不纳入保险之内。

日本的上门医护同样也是医保结合，其中，医生访视和部分护理访视由医疗保险给付，其他的服务则由长期照护保险负担。得益于其完善的医疗健康保险体系，上门医疗服务变得可负担。

护士上门的从业标准

拿美国的上门医护体系来说，它算是较为成熟的。在美国，上门的注册护士是具备高技能、在医院和家庭场景中都有一定经验的专业人员。 注册护士的执照来自于州教育局，他们通常拥有社区大学的护理文凭，或是通过了四年制的学士学位课程。 护士参与工作后也会接受定期培训，不断打磨医护技术。

具体谈到上门医护机构对注册护士的管理，就要谈到与我国大相径庭的美国医疗体系。 在美国，医护人员与医院的关系相对独立：医生、护士可以是医院、医疗企业机构的员工；也可以加入医护组织，为几个签约医院工作；或在社区诊所工作。 所以他们的医护人员“多点执业”的情况很普遍，医疗安全问题在很大程度上由医疗责任险来保障。针对不同种类的医疗服务人员，如医生、护士甚至医疗服务志愿者等，美国都有各类医疗护理责任险种。而与护士在医院时相似，护士上门的场景同样也有护士责任险的保障。

各个家庭医护机构都在护士职责中强调：家庭场景相比医院，遇突发情况时面临的风险更高，护士要按医嘱来实施在家医护行为。

不过， 美国受过良好培训的护士群体一直希望承担更多责任和自主权，而不愿仅任医生指令。 美国健康成果与政策研究中心主任Linda Aiken曾说：“数百项研究表明，执业护士提供的医护服务有时比医师更胜一筹。”而在2016年，美国最后一个州——佛罗里达州也对护士开放了处方权。执业护士群体的权力扩大是无可争议的趋势，而他们有这样的底气承担其这份更重的责任，其背后的支撑还是较高职业准则约束，以及严格、持续的教育培训机制。

而上门服务的美国家庭护工，是由州卫生部培训和颁发执照。 家庭护工进入上门医护机构工作，会经历相当严格的审查、筛选和管理。 主要体现在以下几个方面：

1、护工开始服务之前，为了保证接受服务者的安全，机构会对他们进行详细的背景调查。 调查内容如下： 家庭健康护理能力考试成绩；深入的个人面试；从国家护工护士登记处检查登记证明的有效状态；过去的工作记录；至少在国家范围内的犯罪背景调查；按机构组织或州法律的规定进行健康筛查。

验证申请人是否拥有： 照顾病人时的同情态度；有效开展工作所需的成熟度和能力；阅读、写作和按指示开展医护活动的能力；根据法律以及州、联邦的要求，成功完成家庭医疗护工培训计划的证明。

2、护理过程中，为确保护工人员对用户实施了照护，监督的办法包括： 查看时间日志和考勤记录；查看家庭护工访问文档；监测患者投诉；调查患者满意度；监测护工接受的在职后教育是否达到规定时间。

在上述对护士、护工的从业监管基础上，这些上门医护机构针对家庭医护疏忽和事故，首要的解决方法还是尽快与用户及家人进行安抚，并协商赔偿。

相关规管政策扫描

在美国，家庭医护组织机构（指专派护士、护工进行上门非急性病护理的机构）经过一百多年的演化，已经形成了一个相当成熟的市场，规管制定也相当全面。

由美国医疗保险与医疗补助服务中心（Centers for Medicare&Medicaid Services）的规定，家庭医护机构必须参与联邦医疗保险（Medicare）或医疗补助（Medicaid）计划。兼职护士必须要在专业全职护士的监管下提供服务；要具备医用耗材和耐用医疗设备；如果此机构是附属于医院，则可以让实习医生提供上门医疗；如果治疗所需的设备难以携带，则不支持在家医护等。

每个州都有自己关于家庭医护安全性的不同规定。 有共性的点包括： 保护接受医护者不受虐待、伤害；提供卫生的医疗器械和针头；保障提供医护服务的人员无酒精、药物滥用的情况；保障正确的药物使用和管制药品使用等。

护士的上门医疗行为还有一定的免责界定。 比如，美国劳动局曾对居家医护的一个案例作出解释——上门糖尿病治疗，护士不对患者自己提供的不安全医疗用品（如注射器等）负责。

国内护士上门市场

随着我国老龄化程度进一步加深， 养老 、医疗需求不断增长，“医养结合”模式有望成为老龄化中国“老有所养、老有所医”的突破口。 截至2014年底，我国60岁以上老年人已达2.12亿，占总人口的15%， 其中数量庞大的老年人患有慢性病，还有将近4000万失能、半失能老人。 这让老年人医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加在一起的趋势越来越明显。

医养结合是一种医疗和养老相结合的新型养老模式， 优势在于整合养老和医疗两方面资源，提供持续性的养老服务，也能提高医院床位的周转率，而居家养老更符合中国的国情。

居家养老当中比较重要的一环是医护人员是否能为老年人提供上门医疗服务。卫计委表示，2017年要初步建立医养结合的政策体系和标准规范。

护士上门相关政策扫描

2016年5月，广东省卫计委发布的《广东省持续改善护理服务重点工作方案》中就有鼓励有条件的地区探索护士多点执业，鼓励三级医院专科护士到基层医疗卫生机构开设专科护理门诊，鼓励县级以上医院护士以各种形式开展出院后患者延续护理和长期护理服务，鼓励基层医疗卫生机构开展居家护理服务，鼓励护士在养老院、护理院巡诊或兼职等明确支持探索护士多点执业的内容。

护士多点执业一旦放开，就意味着护士只要在一地进行注册，就可以多点、灵活执业。 护士通过网络预约平台执业也将有明确的政策作背书。

7个月后，北京市将实行六项医保利好新政，聚焦分级诊疗和医养结合政策落地实施，具体包括扩大基层医保用药范围，增加社区门诊就医报销比例，四类慢性病患者开具的长处方可以报销，上门医疗服务和建立家庭病床均纳入医保支付范围等内容。

据北京市人力资源和社会保障局表示，北京将从明年启动失能老人长期护理保险试点工作。 以长期处于失能状态的老年参保人群为保障对象，为其提供日常基本生活照料所需的服务。政策性长期护理险作为具有社会保险性质的保险制度，带有强制性。

目前，北京丰台区在7个社区卫生服务中心已开展居家上门开展医疗服务的先期试点，为辖区内高龄、计生困难家庭中不能自理和半自理老人提供居家上门医疗服务。 在丰台区试点居家养老上门服务的基础上，北京将扩大居家上门服务试点。

北京市卫计委透露，目前已确定在东城区、朝阳区、海淀区、丰台区开展社区卫生服务机构为居家老人上门服务的试点工作，制定社区卫生服务机构为居家老人上门服务的试点方案，积极引导居家老年人与社区卫生服务团队签约，鼓励社区卫生服务机构为重病、失能、部分失能等行动不便或确有困难的老年人提供上门巡诊、家庭病床、居家康复护理等服务。

2017年1月出版的《中华护理杂志》发布的一篇由首都医科大学护理学院与天坛医院护理部联合发表的调研文章《护士多点执业认知的调查和分析》显示， 大部分护士对多点执业持欢迎态度。参与调研的1010名护士中，78.5%赞成护士多点执业。 大部分护士认为，多点执业可以提高经济收入，提升自我价值和自身技能。

北京市卫计委表示，下一步，将从老年人需求较高的项目开始，制定《居家为老人提供上门服务目录》，逐步规范居家医疗和护理服务项目、服务内容、服务规范等。重点针对高龄、失能、空巢和行动不便的老人提供家庭病床服务，按照本市提出的建床类型、收治范围、管理要求及工作规范开展家庭病床服务。

上门护理难点

1、护士多点执业政策待放开。 目前我国虽然对医生多点执业打开了政策通道，对“护士多点执业”还并未出现政策松动。

2、注册护士要有门槛。 护士上门对病人，尤其是行动不便的病人来说是好事，也是未来趋势，一些在职或退休护士能够为病人提供居家服务也是很好的方向。同时强调，病人有需求可以满足，但对潜在风险一定要提前规范和规避，出现纠纷和问题要有解决的依据和通道。 最好不选择一些年龄低、护龄短的护士，或者实践经验不足，上门的护士应该在护龄、经验方面还是需要一定门槛的。

4、提高护士上门对应急抢救的认知水平。 护士脱离医院场景提供上门服务需要解决的问题很多，比如药品安全、过敏反应等。

5、需要明确界定护士上门可提供的护理服务范围，提出上门申请的患者也要经过评估。 建议与患者就近的社区中心签署社区家庭卫生服务协议书、知情同意书等，医生或护士要填写入户评估表、首诊记录等，必须做到每一步有资料留存，每一项操作都有据可查。

6、规避风险，比如医疗风险、法律风险和人身意外风险。 要规避这些风险，除了护士上门服务平台本身应确保提供服务的合法合规性，制定标准化流程，为其接入保险作为基本保障等。

涉足护士上门的企业

从所列的13家企业看，护士上门服务获得资本青睐的项目很少， 公司主要集中在北京、上海、广州、深圳， 其中北京有9家、广州有2家、上海有1家、剩下2家在深圳。

从切入的角度看，有从母婴、妇儿、养老等方向，但是均涉及了护士上门的服务。 可见，未来中国的护士上门服务市场巨大，还有很长的一段路要走。

国外医护上门案例

1、 凯撒医疗的在家医疗保健项目——Primary Care@Home

凯撒医疗开展了Primary Care@Home项目，在美国西北地区（俄勒冈州和华盛顿州）形成了其独特的在家医护模式。在这个项目中，“无办公室化”的医护人员会以患者为中心展开工作。现在，医护团队已经扩展至执业护士、医生助理、临床药师、老年精神病学家等。2013年，Primary Care@Home项目还与美国救护公司Metro West Ambulance合作，让上门医护与急诊服务方无缝对接。

目前，Primary Care@Home的会员已超过1300人，调查显示在家医护项目可为患者省下25%的总医疗费用。

2 、Kindred at Home

Kindred at Home隶属于Kindred Healthcare这家非急性医疗护理公司，是其在家医护的环节。除了基础的疾病管理、伤口护理等工作，运动理疗、语言治疗、作业疗法等都有涉及。

Kindred家护服务服务可具体针对心脏病患者、阿茨海默症患者、帕金森症患者、风湿病患者、中风患者、慢阻肺患者、心衰患者、经历骨科手术者等人群， 对各项疾病的在家医护处理措施、并发症特点都非常有经验。

Kindred Healthcare公司成立于1968年，拥有非常强大的医疗网络，包括医院、护理中心，甚至合作了全美的康复院，是目前在美国家庭医护市场份额排名第一。 它连续5年被福布斯评为“最受喜爱的医疗企业”之一， 2013年是世界财富500强榜上的第410位。2001年，Kindred Healthcare上市。

3、 Uber把护士送上门

2015年，Uber在全美36座城市启动“护士上门”服务，让人们可享受流感疫苗注射上门服务。 仅需10美元，拥有注册执照的护士就可上门为用户及其家人朋友（最多限10人）注射流感疫苗。此服务的重点在于将医务工作者，包括医生、护士，以及药剂师送到患者身边。

早在2014年，波士顿儿童医院创新办公室首席专家、哈佛大学医学院副教授John S.Brownstein博士就向Uber公司提出了此建议。Uber公司接受了此建议，启动了流感疫苗上门服务这一项目：波士顿、芝加哥、纽约以及华盛顿超过2000人都成为这一服务的第一批受益者。