DRG要全国推进执行？国家医保局明确改革时间表

亿欧大健康10月19日消息，今日下午，国家医保局发布《点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（以下简称《方案》），明确要求， 用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

此前，国家医保局曾联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，部署北京、天津、河北邯郸、山西临汾、内蒙古乌海、辽宁沈阳、吉林省吉林市、黑龙江哈尔滨、上海等30地启动按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点。

此次《方案》的试点范围扩大，要求以地级市统筹区为单位，符合以下条件的试点城市均可纳入：

当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作；

试点工作对辖区内医疗机构全覆盖；

医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；

试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡；

医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。

试点包括以下七项具体内容：实行区域总额预算管理、实现住院病例全覆盖、制定配套的结算方式、打造数据中心、加强配套监管措施、完善协议管理、加强专业技术能力建设。

(一)实行区域总额预算管理

统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

(二)实现住院病例全覆盖

国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

(三)制定配套的结算方式

根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金(原则上为一个月)，并在周期内按点数法结算。试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

(四)打造数据中心

在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。

(五)加强配套监管措施

针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测，确保医疗质量。

(六)完善协议管理

由试点地区规范本地的协议文本，完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关标准、制度。

(七)加强专业技术能力建设

成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。

按照《方案》规划的时间表，2020年10月中旬前，各省(区、市)医保局参考试点城市的条件，选择符合条件的城市，形成申请报告报送到国家医保局，国家医保局10月底前评估并确定试点城市名单。

完成准备阶段工作后，明年相关工作将正式进入付费阶段：自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费;2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。

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