医改为基，从英国家庭医生制度启发我国分级诊疗

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【编者按】在医改下半场语境里，基层医生，不论是乡镇的基层医生，还是社区卫生服务中心的医务工作者，都或多或少心存焦虑，某些实证调查研究甚至发现一些年轻的乡村医生已经转做其他行业。面对“问题”，如果在设计“解决方案”时依旧奉行“头痛医头，脚痛医脚”的思路，可能仍将收到“按下葫芦浮起瓢”的效果。而当我们将目光抬起，看向远方，不难发现某些符合医学、医疗“正常生长”的生态环境，往往有从根茎到枝叶的全流程合理设计。

本文发于《医学人文观察》第三期，作者黄海红/郑宁；经亿欧编辑，供行业人士参考。

英国的家庭医生（GeneralPractitioners，GP）制度是英国卫生服务体系（NationalHealthService，NHS）的重要组成部分，为英国提供一个较为规范有序的医疗流程和经济高效的医疗效率，对我国开展分级诊疗具有重要的借鉴意义。

英国家庭医生制度

英国的家庭医生制度由来已久，已成为英国医疗卫生制度的一大特色，也被公认为家庭医生制度的典范。英国以占GDP8%的卫生总费用，达到美国占GDP17.5%的费用所起到的作用。这其中，家庭医生制度功不可没。

1、全国统一的高标准资质要求

英国的家庭医生总体具备相当高的整体素质，这种高素质首先得益于英国传统的高水平的医学教育体系。 英国共有12万专科医生、4万家庭医生，承担全国86%的卫生保健需求， 其医学教育属于高端精英式教育，主要是通过控制医学生的招生规模实现。在剑桥大学1.2万名本科生中，每年医学生的招生数量只有160人，录取率一般仅为12%，学制一般为5年。

要成为一名GP，医学院毕业后还需接受严格规范的培训。所有医学生5年医学教育毕业后，都必须参加为期2年的Foundation（基础）培训，获得医师的职业资质。之后专科医生与GP分别参加各自的专科培训。

其中GP需要参加为期3年的全科医师培训，经过考核获得GP资格证书，并注册成为英国皇家全科医学会会员，才具备独立开业行医的资格。 正是由于严格的医学教育、规范的毕业后职业培训和全国统一高水平的资质准入标准，造就一支整体高水平的GP队伍。

这支队伍获得英国社会与患者家庭的广泛认可和尊重，为家庭医生制度的实施提供充分的人员保障。

2、严格规范的就医流程要求

英国是全世界实行GP制度最严格的国家之一，以法律的形式规定就医流程。每个英国居民必须签约一名GP，以后所有的医疗卫生服务需求必须首先向GP提出。GP首先为患者进行诊断和治疗。

只有当GP认为有必要时才签发转诊单，将患者转诊给专科医院的专科医生进一步诊治。 患者在专科医院接受完专科治疗以后，其后续的康复、随访又被转回GP手中。

简而言之，GP成为全体英国国民健康的“守门人”和“筛选者”，对所有患者的医疗需求首先进行分类梳理，将常见病、多发病和简单的医疗需求解决在社区和基层，将真正的疑难杂症转向专科医院进一步诊治。

同时， GP与专科医院之间建立起良好的“双向转诊”机制，确保患者在整个医疗流程的不同环节能够在不同的医疗机构之间进行有效的转诊。

只有急诊患者可以直接前往医院的急诊部就诊，以及患者外出旅行时难以到GP诊所就诊时，可以前往NHS专门设置的“WalkIn诊所（随到随看的诊所）”，其他所有的患者都必须首先前往自己的GP处看病。事实上，英国医院的急诊患者也大多是由GP联系转诊而来，而并非患者自行前往。

正是英国法律赋予GP的这种职责与权力，确保GP在整个NHS体系，以及英国卫生服务架构中的重要作用，也确保英国总体医疗流程的简洁、规范、有序。

3、向基层倾斜的综合制度设计

为了确保GP制度的执行，英国的整个医疗卫生制度的设计都是围绕确保GP充分发挥作用设计的。虽然GP多数为私人营业者， 但是97%的GP都与NHS签约，并且专为NHS服务，不再另行开业。NHS对GP实行按人头付费。

GP收入的50%来自于与其签约的民众的人头费；30%来自于完成NHS规定的医疗卫生服务项目的报酬，如儿童预防免疫接种、妇女健康体检等；20%来自于特殊诊疗服务，如夜间出诊、小型手术、检查等。

为了保证GP的服务质量，英国明确规定每个GP的签约居民数量不得超过2000人。 为了防止GP在签约时挑肥拣瘦，歧视排斥高风险人群，NHS提高75岁以上老人和5岁以下儿童的人头费标准。

正是由于这种向基层倾斜的综合制度设计，使得GP在整体卫生体系中占有主导地位，因此NHS每年1000多亿英镑费用的80%都是用于由GP组成的初级卫生保健服务，而只有不到20%的费用用于专科医院提供的二级卫生保健服务。

相应地，90%接受GP服务的患者无需再转诊到专科医院。英国无论是医疗费用，还是医疗服务都真正做到向基层“下沉”。

4、文化传统延伸的和谐医患关系

英国作为现代资本主义制度和工业革命的发源地，也是现代医学和医疗服务的重要发源地。在现代模式的医院产生之前，英国就已经有医师，而当时医师与患者之间的关系类似于现在GP与民众的关系。

英国很多GP都是世家，与居民的合作关系往往已经延续数代人。同时，英国作为一个发达的文明社会，社会的契约精神和诚信水平相对较高，社会不同群体之间的信任度较高，这就决定整个社会关系，包括医患关系的和谐融洽。

其中，医师群体作为整个社会的精英阶层历来享有崇高的和声誉。 所有这些，都决定在英国，GP与签约民众之间具有高度和谐的合作关系。

我国的分级诊疗制度

我国医改中提出的分级诊疗，重点是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级， 不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医新格局。 建立分级诊疗制度，有利于形成科学有序的就医格局，有利于提高医疗资源的配置效率，有利于有效缓解“看病难、看病贵”的问题。

1、存在问题与原因

随着疾病谱的发展，民众对医疗需求呈现繁多、复杂、无序、杂乱的状态。在分级诊疗制度的建立过程中面临的问题与原因主要有： 一是不同医疗机构服务能力相差迥异；二是民众对医疗机构信任度不足，普遍存在对基层社区的不信任；三是缺乏支撑有序诊疗的机制， 刚性、柔性政策均不足 ，患者、社区医师、转诊医院动力均不强;四是文化、社会、经济等因素的影响。

大众的健康自主意识不断提升，经济水平不断提升，导致在医疗需求上也出现攀比性消费。这些问题影响分级诊疗试点的成效，也是导致分级诊疗“呼声高落地难”的主要原因。

2、各地探索

全国各地纷纷进行分级诊疗或双向转诊的探索和尝试，积累一定的经验，为深化医改进程中分级诊疗体系的完善奠定基础。

3、出台相关政策

江苏、浙江、四川、青海等地分别印发关于分级诊疗工作的专门文件，从资源配置、制度建设、保障措施、考核评价等方面对分级诊疗做出相应规定;北京、上海、宁夏、重庆等地在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中，对分级诊疗做出制度安排。

4、优化医疗服务体系

一是以制定完善区域卫生规划和医疗机构设置规划为抓手，优化区域内医疗资源配置；二是通过对口支援、建立医疗联合体、推进远程医疗、乡村一体化管理等形式，加强基层医疗卫生服务能力建设，促进医疗资源的纵向流动；三是通过推进全科医生签约服务，建立社区首诊和“守门人”制度。

江苏省组建40余个医疗联合体（医疗集团）， 在医疗联合体（医疗集团）内部实行资源共享、信息互联、人员调配、同质服务 ；上海市自2013年全面启动全科医生制度，建立居民与家庭医生签约首诊、有序转诊机制。

5、完善分级诊疗模式

一是通过行政管理、价格调整、医保支付等手段，引导患者有序流动，实现分级诊疗格局。青海省，要求医保患者在统筹地区内住院必须遵循“ 乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或首诊医疗卫生机构→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构” 的转诊顺序；二是通过对不同层级医疗机构实行差异化的收费和医保报销标准，并逐渐拉大差距，对患者就医行为进行引导。

浙江省，调整各级医疗机构的服务价格，使不同等级医疗机构的医疗服务价格保持适当差距，引导患者分流就诊；四川省，规定对于规范转诊患者给予一定程度费用减免，对未经转诊直接前往高级别医疗机构就诊的患者不予报销医疗费用。

英国家庭医生制度对我国的启示与借鉴

英国的医疗卫生改革在体制机制等方面虽然有别于中国，但从英国GP制度的特点分析来看，在某些方面确实能给我国的分级诊疗提供一定的借鉴。

1、制定全国统一的医师准入标准

实现分级诊疗的组织基础是建立一支高水平的医师队伍满足广大患者基本的医疗需求，从而减少跨医疗机构的转诊，尤其是要建立一支得到广大民众基本认可的社区医师队伍，从而 真正引导患者将日常主要的医疗需求转向基层，将会大大改善我国的医疗服务效率，降低医疗服务费用。

而要达到这一目标，必须努力缩小不同医疗机构之间医师水平的巨大差异。建议在不断加强教育培训的同时，首先要规范准入“门槛”，特别是应当建立全国性的统一规范。只有统一规范，才能提高医师队伍的整体素质，从而减少患者不必要的流动求医。

2、引导有序就医，遏制盲目求医

这是实现分级诊疗的动力基础，建议加强顶层设计，建立一套完整的梳理患者医疗需求，引导有序就医的机制。

一是大力倡导GP制度。 通过实行GP制度，引导医疗服务向基层“下沉”。鼓励民众与全科医生建立签约关系。完善全科医生的绩效考核与收入分配方式，促使全科医生向家庭医生转变。

二是强化“双向转诊”制度。 可借鉴英国经验，借助法律形式固定“双向转诊”制度。

三是倡导区域化就医。 积极借助经济杠杆，引导患者就近区域化就医，减少跨地区就医流动。

四是加强区域医疗中心建设。 建议按照人口分布，完善区域性医疗资源配置，加强区域性医疗中心建设，吸引患者就近就医。