如何打破基层医疗机构的“窘境”

【编者按】新医改以来，强基层成为最强音。收支两条线保证基层医务人员基本待遇，推行基本药物制度，强化公共卫生服务等，一系列医改措施从基层发力驱动，结果遇到了前所未有的“窘境”。

本文发于秦永方医疗卫生财务会计经济研究，作者为誉方医管首席咨询师秦永方 ； 经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

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早上打开微信，看到曾经做过绩效方案辅导一家医院同道给我留言，现在他们医院承担了社区服务中心工作，他们现在遇到的问题具有一定的代表性，政策如何支持才能做到强基层。

1、同道提出哪些问题？

一个26年医务工作者，给我留言，主题涵盖几个方面：

（1）感觉强基层，小病不出社区，解决老百姓看病难看病贵成了口号，看病越来越难。

（2）以前基层医院能治疗的病现在也不治疗了，同样的病医保结算给二级医院次均费7千，给基层次均费城职1900元，城乡1300元，医保就这政策，医院要运行，不赚钱哪行？

（3）很多药社区限制用，还不允许社区进自费药，大医院取消门诊输液，小医院又没药，平民大医院进不去，小医院又不收，门诊输液更是像踢皮球，推来推去而且输液亏本，大家都反对。

（4）明明能治疗的病人也要推走，因为社区缺药又不赚钱，上级考核只看公卫，只要大家都搞公卫，看了病人不算一分钱绩效。

2、 基层医疗 机构遇到的“窘境”原因分析

新医改以来，强基层成为最强音，收支两条线保证基层医务人员基本待遇，推行基本药物制度，强化公共卫生服务等，一系列医改措施，从基层发力驱动，结果遇到了前所未有的“窘境”，分析主要原因：

（1）基本药物制度推行没有同步

建立基本药物制度，由于先从基层医疗机构入手，没有在各级医疗机构同步推进，结果是导致基层缺医少药，患者流向大医院，加大了大医院的虹吸效应。

（2）过分重视公卫忽视 医疗服务

新医改明确了基层医疗机构功能定位，然而在实际执行过程出于对其公益性和公共卫生功能的强调，基层医疗改革过分采取行政导向三定方案和收支两条线为主的改革，由于在内部从事公共卫生的人员数量有限，按照统一的管理模式，从事医疗的医务人员工作没有了积极性，干多干少一个样。医务人员工作积极性不高，医疗服务能力下降，反而推动了病人向上级医院流动。

（3）诊疗范围限制

按照分级管理办法，基层医疗机构只能提供基本医疗服务，使用基本药物，诊疗范围受到严格限制，只能看普通病，加上重视公卫轻医疗服务，导致诊疗服务能力萎缩和下降;加大了患者流向大医院。

（4）医保政策不支持

医保农保政策对社区医疗机构支付总额限制，报销范围受基本目录的药品与诊疗范围限制，支付的均次费用很低，严重影响医疗服务，刺激患者流向大医院。

（5）人才留不住

由于在基层医疗机构不能充分发挥医生诊疗作用，新招的大学生，在基层医疗机构也学不到知识，待遇不高，造成留不住优秀的医生，进一步削弱了基层医疗机构医疗服务能力，加之病人首诊到社区看病，没医、没药、没人做检查、不能治疗，到社区看病反而浪费看病时间或影响病情，导致病人更不敢去看病，稍微有点经济承受能力的，自然选择到上级医院就医，推动病人看病涌向上级医院。

(6)激励不到位承担风险意愿降低

面对基层医疗服务能力下降的现实，病人不敢到社区看病，反而影响了公共卫生工作的开展，因为国民整体健康意识还不强，经济能力还有限，但是对医疗要求越来越高，为了规避医疗风险，也不愿意接诊更多的病人。

3、政策如何支持“强基层”

面对基层医疗机构的“窘境”，政策需要互动调整，才能推动强基层“落地有声”。

（1）重新定位基层医疗机构功能

不能过分强调基层医疗机构公共卫生服务功能，忽视医疗服务能力建设，强调预防与治疗并重。没有医疗服务功能的医疗机构，很难推动公共卫生服务，更难做好看门人。

（2）打破基层医疗机构限制瓶颈

国情不同，各地情况不同，对基层医疗机构诊疗范围限制，用药限制，是造成基层医疗机构诊疗服务能力萎缩的重要原因，因此，应考虑基层医疗机构诊疗范围限制，用药限制，发挥首诊作用，能在基层解决的疾病，不需要上级转诊。医生最关键的需求是平台，放开基层医疗机构诊疗范围限制，在这个平台上可以施展才华，吸引大医院的医生到基层医院来，这是留住人才和吸引人才的关键。没有人才所有一切成为空中楼阁，提高医疗服务能力建设是关键。

（3） 医保支付 制度改革支持

由于基层医疗机构受到基本医疗、基本用药的限制，超过基本的不报销，造成基层能看的病也往上转，级别越高收费越高，医保基金支付越多，病人负担越重。所以，医保基金应该在打破基层医疗机构诊疗范围限制的条件下，更多的向基层医疗机构就医倾斜。

（4）加快人事薪酬制度改革

基层医疗机构人员准公务员化制度，应该改善，医务人员工作有自身的行业特点，收支两条线的管理模式，绩效工资严格限制，造成吃大锅饭，平均主义，医务人员绩效工资与基本工资相比，比例很低，缺乏激励性，直接影响积极性的发挥，特别是在医生资源缺乏的现实情况下，医生工作的主动性不高，造成“高薪养懒”，干与不干差异不大，不愿意干，不愿意承担风险，最可怕的是，医务人员长期不看病人，诊疗功能退化更可怕。因此，应加快人事薪酬制度改革，调动医务人员的积极性为主导，实行绩效工资制度，放开绩效工资管制，打破平均主义，提高医生的待遇，充分调动医生的积极性和主动性。

（5）推动医共体建设

加强医共体建设，发挥区县医院的龙头作用，激活基层医疗机构，把健康与医疗融为一天，防止人为的“被健康”管理，真正发挥健康管理作用，与诊疗密切相关，加快就医卡联网，无论在哪里看病，都计入健康档案，实行自愿共享，健康档案不是基层一家的事情，是整个医疗系统共同的事情，是大卫生管，各级医疗机构，都有义务对公民承担健康教育的义务和责任。

总之，通过行政管控导向，通过放开，借助市场力量，才能搞活强基层这盘棋，才能有效降低单一行政导向低效率，事与愿违的现象。

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