医保智能化内核：论现代信息技术如何守好医保“钱袋子”

雷锋网 (公众号：雷锋网) 消息，近日，北京市医疗保障局官网公布首届“北京数智医保创新竞赛”决赛结果，平安医疗健康管理股份有限公司（以下简称“平安医保科技”）以第一名的成绩获“宏观决策”组金奖，同时在“基金监管”组中获创新奖。

此次竞赛由北京市医疗保障局、北京市经济和信息化局、北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会联合举办，各决赛团队都是所属领域的“头部企业”，包括来自互联网大厂的腾讯云计算、蚂蚁智信、百度，医疗科技公司队伍东软、易联众，国有银行队伍工银科技、农业银行，以及高等学府北京大学等，实力都不容小觑。

平安医保科技能从众多队伍中脱颖而出，究竟有何过人之处？

政策加持，医保科技迎来春风

宏观决策和基金监管是医保的两件重要大事。

“医保基金监督管理”主要包括利用人工智能、大数据应用等方式对欺诈骗保等行为精准识别、加强医保监督管理、加强医保智能监控等，保障老百姓的“救命钱”；“医保宏观决策支持”主要包括医保基金精算和收支趋势预测、医疗机构医保工作绩效评价、医保药品、诊疗及耗材大数据分析等方面，为医保管理决策提供高效技术支持。

自2018年成立以来，国家医保局就把医保基金监管列为重头工作。

今年7月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确要求“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。”

从职能角度来看，不同层级的医保局对医保监管的需求也各有不同，例如，国家局注重标准化、智能化与信息化水平，省局注重协同共享、监测考评，市局注重日常经办及监管。

与整体的医疗改革趋势和需求一致的是，AI、大数据技术正在让医保监管逐步走向智能化时代。

另外一方面，随着医疗保险覆盖面的不断扩大，参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、医疗诊断治疗专业性强等问题，对医保决策提出了新的要求。

国家医保局在2019年明确提出，要求建设覆盖国家—省—市三级的宏观决策系统，依托大数据精算技术，构建科学的决策分析体系，使决策者能看到数据背后的规律与本质，进而帮助决策者及时识别中长期政策风险，测算政策调控带来的影响。

在人工智能时代，谁能够更敏锐地感知行业的痛点与风向，谁就能够更快地抓住发展机遇。

据雷锋网了解，作为平安集团孵化的四家“独角兽”公司之一，平安医保科技自2016年创立之日起，即在医保、商保、医疗供给方三大典型创新服务领域深耕，以智慧医保系统为核心，咨询、服务、保险为辅助，打造智慧医保一体化平台，全面赋能医保局。

同时，平安医保科技还推出了商保产品方案设计、风控、健康服务、TPA 等服务，并积极延伸至为医院、医生、药店、药企赋能。

4年的时间，平安医保科技就已经完全成长为一只行业“独角兽”。截至目前，公司市场覆盖200余个城市，为8亿社会公众提供服务。

不管是从服务的广度和深度来看，平安医保科技在四年的时间里，已经先人一步。

医保智能化的技术内核

此前，我们提到，医保监管的宏观决策逐步走向智能化时代，而智能化的核心则是利用AI、大数据分析等前沿技术，对海量的数据进行充分的梳理和挖掘。

去年，平安集团将品牌标识从“保险·银行·投资”变更为“金融·科技”——科技被放到了重要的战略地位之上。

平安医保科技沿袭了集团的科技基因，其精算团队专业服务于医保。在支撑系统的数据治理技术和大数据精算模型算法方面，平安医保科技已累计申请19项发明专利。

2010年前后，天津、上海等城市率先开始探索医疗服务监控系统建设，随后数年，基于规则的医保智能监控系统逐渐在全国各地迅速启用。

就以监管而言，其中的重要一步是审核。智能审核要做的是将专业、复杂、海量的医疗费用审核工作由传统的人工线下抽查变为线上系统全面审核。

想要有效地进行医保的审核，一方面是要完善审核的规则和依据，另一方面，也要有一双“鹰眼”时刻巡逻，防止有人“浑水摸鱼”。

这就像古代的都城一样，为了防止外敌侵入，既要筑高围墙，同时城墙上也要有时刻巡逻的士兵。进一步来说，都城够不够坚固，很大一部分取决于城墙的高矮。

因此，对于医保监管来说，“规则库”就是那道要筑高的城墙，“大数据风控”就是巡逻的士兵。

从这个角度出发，平安医保科技建立了一个不断扩充的规则库：一是医药信息库，已建立10大信息库，包含500万条信息；二是风控规则库，已建立166 条规则并持续增加中； 三是医药信息对码，已累计完成427个项目1000余万数据映射。

有了城墙之后，接下来就是派兵驻守。

平安医保科技的大数据审核引擎可以利用数据分析及机器学习技术，结合医保政策及医学规范，在海量结算数据中挖掘复杂、隐蔽的欺诈违规行为。

前期，大数据审核引擎已经积累30多个数据模型，主要通过就医行为趋势分析、同类群体对比分析、群体间关联分析等，定位医疗机构、医生、参保人虚构就诊记录、集卡套刷药品、挂床住院等行为。同时增加用户主动筛查分析功能，提升审核结果的使用灵活性及有效性。

当然，除了智能审核，智能提醒、身份识别、智能稽核、内控管理等模块的技术能力，都可以助力医保局进行全方位的智能监管。

而在宏观决策方面，不同于上述的智能监管产品，平安医保科技更多地是帮助决策者看清过去、感知未来。

具体而言，通过“系统 +服务”的方式，平安医保科技可以支持医保部门提升科学决策水平和精细化管理能力。基于大数据精算技术，实现分析、模拟、预测、回溯分析等功能，覆盖医保近百个业务场景，为医保规划、待遇政策、医药服务、药品招采、基金监管等多个业务领域提供决策支持。

落地为王，为三医联动持续赋能

强大的技术储备力量和布局宽度，让平安医保科技在山东、河北、青海各省和青岛等市级的医保项目中不断“开花结果”。

雷锋网了解到，2019年5月，平安医保科技中标国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程第七包。中标国家医保局项目，对平安医保科技意义重大，是平安“医疗健康生态圈”在医保支付端构建的重要里程碑，并且引发了一系列省级的“连锁效应”：2019年12月6日，中标“山东省医疗保障智能监管系统”项目；2019年12月18日，与山东省医保局签约“山东省医疗保障智能监管系统信息化平台项目”。

同样是在山东省，平安医保科技还与青岛市进行了合作，为青岛市医保局提供了内部控制、智能监管、DRG综合支付、决策支持等4个省平台子系统。

除了山东省之外，平安医保科技在已开标省份中，核心标段中标率达到100%。

医保精细化管理是“深化医改”的重要组成部分，平安医保科在医保创新技术研发与应用的持续投入，将帮助政府解决医保粗放经营、收支不平衡、欺诈骗保等问题，为医保管理机构的科学决策和高效运营赋能，为深化医改、助力“三医联动”、“一降两提”可持续赋能。

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