望海康信发布五大DRG方案：AI、大数据，如何掀起医保支付的“蝴蝶效应”？

DRG的脚步越来越近。

6月18日，国家医保局为落实试点工作“三步走”目标，指导各地规范DRG分组工作，制定发布了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组规范”)。

不久后，望海康信发布了支持国家医保CHS-DRG细分组规范的分组器。

在这样的背景下，近日，望海康信发布了“DRG精益管理整体解决方案”，其中包含了 DRG质控与分组解决方案、成本解决方案、控费解决方案、专病运营解决方案、绩效解决方案等。

对于DRG这种付费方式的未来，望海康信CEO段成卉在发布会上评价到： 成本是费率的基础，费率是支付的基础，支付才是真正调动改革的基础。

中国医科大学盛京医院前院长，望海康信首席专家兼研究院院长郭启勇教授也表示，“一只蝴蝶扇动翅膀将引起来飓风，医疗行业的飓风由谁带来？实际上就是医保的支付方式改革。”

从2003年创新医院成本核算体系，2016年成为DRG官方合作伙伴，支持玉溪市DRG支付改革，到如今推出DRG精益管理整体解决方案。望海康信这五大方案背后的思考和成效有哪些？

为什么必须要进行DRG付费改革？

从1995年建立城镇职工医疗保险制度开始，医疗保险支付方式改革的步伐从未停止过，从按项目付费，到按床日付费、按病种付费、按人头付费，再到总额预付，付费单元不断变化。

不同的支付方式下，医院和医保承担的风险是不一样的——按项目付费是医生点菜、医保买单、医院收钱，医院完全没有风险，增加项目还可以获得更多的受益，这时医保的风险很大，基金不好控制。

因此，医保必须要进行支付方式改革，以取得医院和医保的风险平衡，并且有利于调动医生节约成本、合理诊疗的积极性。

上个月发布的CHS-DRG细分组规范就是为了实现上述目标的其中一步。

那么， CHS-DRG到底是什么？

这里需要解释几个概念：

MDC ：Major Diagnostic Categories， 主要诊断大类，是参考ICD-10 把病例分为26个主要的诊断大类。

ADRG：核心疾病诊断相关组，又叫核心DRG， 是在各MDC下，根据治疗方式把病例分为“外科手术”、“非手术操作”和“内科”三类，主要诊断或主要操作相同的病例组合形成ADRG。

MCC/CC：严重合并症并发症/合并症并发症。

CHS-DRG分组方案从何而来？ 它由当前国内四个主流版本（BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG）融合而成。

然而，CHS-DRG公布后，不管各个地区以前用过哪个历史版本，以后都要严格按照国家医保版DRG的标准开展培训和指导，按国家医保局的统一部署实行标准化的DRG。

DRG分组的三大步骤

有了CHS-DRG规范作为指导，接下来的事情就是要进行病例入组。

中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心研究员、国家医疗保障局疾病诊断相关分组、DRG付费试点国家技术指导组成员王丽莉主任表示，国家医保版的CHS-DRG分组有3个步骤：

第一步，按照ICD编码设置26个主要诊断大类（MDC）。

第二步，结合手术操作编码，分出了376个核心疾病诊断相关组（ADRG），包括167个外科手术操作组、22 个非手术操作组及187个内科诊断组。

第三步，在ADRG基础上，结合并发症/合并症、年龄因素，进一步细分，得到618个疾病诊断相关分组，其中229个外科手术操作组、26个非手术室操作组及363个内科诊断组。

在分组过程中，主要考虑资源消耗和处理的复杂性。为了统一全国的DRG框架，26个MDC和376个ADRG是不允许更改的。

举一个例子，例如急性前壁心肌梗死这个诊断，它的ICD-10编码是I21.001，

在26个MDC中属于 MDCF 循环系统疾病及功能障碍，根据其是否行搭桥手术、或是否行支架置入，或者内科治疗分了FC1、FC2、FC3、FM1、FM2、FM3以及FR2等ADRG。

26个MDC和376个ADRG是不允许更改的，而ADRG需要进一步细分。为什么？

DRG是这样一种病例组合：它们疾病诊断或手术操作临床过程相似、资源消耗相近。 ADRG分组首要考虑临床过程相似，没有过多考虑资源消耗。

那么，同一ADRG组的患者，它的实际资源消耗可能存在着较大的差异，DRG细分组就是要解决这个问题：在ADRG的基础上，使用统计学方法，寻找关键分组因素和分组节点，如并发症或合并症、年龄等，进一步细分最终形成临床过程相似、资源消耗相近的DRG细分组。

细分组以后，同一DRG细分组内的患者医疗费用基本相近，是确定统一的医保支付标准的基础。

当一个患者的结算清单或病案进入分组流程中，首先判断其是否是特殊分组，

比如器官移植、呼吸机使用超过96小时或使用ECMO的先期分组病例（分入MDCA）；年龄小于29天的新生儿（分入MDCP）；HIV感染病例（分入MDCY）；多发严重创伤病例（分入MDCZ）；然后参照各MDC的主诊表，把非特殊分组病例按照它的主要诊断归入各主要诊断大类，生殖系统诊断要考虑性别，男性归入MDCM，女性归入MDCN。

再按照病例的主要手术及操作和主要诊断，把病例分入各ADRG。

接着，把病例的全部其他诊断与MCC/CC表比对，比对成功的其他诊断，再查找对应的MCC/CC排除表，如果这个病例的主要诊断在相应的排除表中，那么该其他诊断就不是MCC或CC。如果有MCC，就分入伴严重合并症或并发症组，如果只有CC，就分入伴合并症或并发症组。如二者均没有，则分入不伴并发症或合并症组。

例如，急性前壁心肌梗死，病人的诊断和临床处理情况如下：

（1）主要诊断：急性前壁心肌梗死 I21.001。（2）其他诊断1：冠状动脉动脉瘤 I25.400。（3）其他诊断2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.103。（4）其他诊断3：心包炎 I31.902。（5）其他诊断4：后天性肾囊肿N28.100。（6）手术操作：无

因此，该病例的入组流程如下：

（1）依据主要诊断进入MDCF(循环系统疾病及功能障碍)。（2）无手术操作，进入内科组FR2（急性心肌梗死）。（3）分别与MCC/CC表进行匹配，冠状动脉瘤I25.400为MCC，冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103和心包炎  I31.902为CC，后天性肾囊肿N28.100为非CC和MCC。（4）把主要诊断和排除列表匹配，冠状动脉动脉瘤I25.400和冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.103被排除，确定心包炎I31.902为CC。（5）入组FR23（急性心肌梗死，伴并发症或合并症）。

AI、大数据如何帮助实现精益管理？

此前，北京医保中心主任郑杰曾在动脉网的一次活动中表示，DRG是什么？DRG就是信息化，就是大数据。没有信息化的支撑，就没有如今的DRG。

“DRG推动之前，编码工作普遍由各家医院是病案室做，很少引用人工智能等技术进行自动编码。但未来DRG的时代的编码量绝非编码师能够覆盖，必须要由科技帮助处理。”

了解了DRG分组的基本规则，我们需要分析望海康信是如何利用科技帮助医院进行精益管理？

雷锋网了解到，这次发布会上的五大方案包含了基于智能编码、CHS-DRG分组器的DRG质控与分组解决方案；基于作业成本模型构造的DRG成本管理解决方案；基于预分组技术，实现成本与费用一体化控制的DRG控费解决方案；旨在合理消耗医疗资源的专病运营解决方案；打通DRG、作业成本与RBRVS的绩效解决方案等。

在病案首页质控解决方案上 ，质控的核心目标是保证DRG分组数据的真实性。基于自动编码的一套系统，到病案室编码审核，以及后续的一系列检查与分组，望海康信可以去进行全流程的管理。

望海康信DRG首席产品经理陈朝阳表示，“用ICD真实准确地表达临床行为，是DRG经营管理的最核心基础，假如没有这个基础，所有往上的管理都是无效的。”

如何做到？

一方面，要加强人员培训管理；另一方面，基于电子病历的数据进行语义解析之后，再基于深度学习、大数据的方法去自动进行编码。在技术的帮助下，既可以减轻编码人员的负担，也可以避免“低码高编”等道德风险。

此外，望海康信还研发了分组的测算平台，在以后分组标准有变化时，让本地适配有了技术支撑。

成本管理解决方案上 ，这是望海康信积累比较深的领域。首先，对于成本如何算得准，望海康信会基于多年积累的标准作业库，帮助医院核算项目成本。

另外，陈朝阳表示，望海的逻辑是基于科室成本核算的基础，进行项目成本的核算，这是他认为与友商不同的地方。“其他厂商是直接基于科室成本，通过分摊的方式产生DRG病种成本。”

在他看来，成本核算的本质意义在于，对资源消耗的数据进行归集、细化，进而挖掘医院经营管理过程中各种可改善的点。

在DRG控费解决方案上 ，这是DRG付费背景下医院必须构建的一块管理内容。问题是如何控费？

陈朝阳表示，一方面，医院需要建立一个全面的系统性管理体系，不同部门在控费这件事情上的职责和管理的流程。第二方面就是明确医院的管理标准，这就需要IT和数据服务厂商对控费全流程进行支撑。

他表示，目前望海的控费解决方案基于预分组技术，延展到医生的诊疗过程中，完成实时成本与费用的计算。

“我们做这件事情的核心思想是什么？就是看医保支付标准与医疗成本之间的差值。这才是医院在一个病例上盈亏的根本性标志。而不是与此前的按项目付费进行对比。 ”

在专病运营解决方案上 。据雷锋网了解，此次发布的该方案只是一个初步版本，其核心技术是基于大数据构建的专病资源消耗模型。

简单来看，就是基于不同的临床路径，去拆解中间必要的医疗服务项目、药品和耗材，再去根据每个项目的资源消耗情况，推导出整个病例的资源消耗，匹配不同情况患者医疗效果与费率需求。

最后一个 绩效解决方案 ，其核心技术是打通DRG、作业成本及RBRVS。

陈朝阳坦言，目前医院的绩效管理面临比较多的挑战：

一方面基于国家对于医护人员薪酬改革的要求；

其次，国家对公立医院绩效考核有明确的要求，对于全院的考核以及医院对于内部的考核，如何衔接也是一个挑战；

最后，由于疫情的影响，医院的绩效薪酬受到很大影响。绩效管理如何在现有环境下依然起到正向的激励作用，也值得医院和服务商思考。

为此，望海康信做的一件事情是将RBRVS与DRG进行结合。RBRVS更多的是体现在医疗作业上的付出、技术难度及风险等级。但是医院整体运行的宏观效果无法体现，不利于医院和医生目标一致。

因此，需要纳入DRG等有代表性的宏观指标，形成宏观效果与微观投入相结合的模式。

第二件事情是将RBRVS与作业成本法进行结合。根据医院具体的作业成本，进行RBRVS的测算，保障绩效方案的公平性和真实性。

医疗，从成长时代到成本时代

过去30年，人们遇到的最大红利是人口红利和全球化红利。

但是，2030年以后，中国面临的最大问题就是“老龄化”，一个缴费人口将要支撑5~6个消费人口。而医疗作为社会的重要组成部分，已经从成长时代跨入成本时代。

对医院来说，信息化建设和基于成本建设的两大基础，会在DRG时代对自身带来非常大的变化和挑战。在DRG的规则之下，医院除了救治病人，还必须改变管理思维，更加关心成本和医疗资源配置。

望海康信CEO段成卉向雷锋网 (公众号：雷锋网) 表示，“过去，只要有医嘱处方，用药用材检查医院就有收入。但是，以后医生开出来的这些处方都是医院的成本，医疗服务本身的价值变得更加重要。”

她表示，17年前望海康信成立时，做的第一件事情就是医院成本核算。但是当时，医院的主要动力在于扩大规模、扩大收入，公司长期坚持这一业务“等待DRG时代的到来。

6月18日，国家医保局颁布的CHS-DRG细分组标准，是DRG时代到来的重要里程碑。等待这个时代的过程中，望海经历了三个阶段。

第一个阶段：基本成本核算，望海支撑了玉溪市的DRG建设。该市是中国率先进行全口径支付DRG的试点城市。基于DRG支付，望海给予成本核算，过去积累数据作为支付的费率标准，这也是玉溪很重要的一个亮点，因为它是基于医疗行为的基本的发生成本。

段成卉表示，在支付过程中，我们这两年能看到的数据带来了医院的变化，并且医院对支付费率的信任，这是非常重要的。

“所以，DRG不是个单方的行为，它既是支付方的合作，也是接受服务方的合作。 ”

第二个阶段，望海把DRG的支付标准、支付规则引进到医院改革中。围绕病案质量、绩效分配、成本控制，对医院进行了升级改造。望海的HRP产品也升级到OES，从财务会计向管理会计迈进了一步。

在这个阶段，望海康信也开始摸索探索对于DRG分组器的研发。

第三个阶段，望海把DRG的分组器研发和专科专病结合。

未来，在事前，望海康信会让客户通过成本数据和费率基础，进行路径的自定义和优化，预算将成为DRG很重要的抓手。

在医生诊疗过程中，对分组编码的智能跟踪，以及对医嘱的合理量化，成为医生将来处方中很重要的大数据的依据。

事后，会对DRG的支付结算进行评估。

段成卉向雷锋网表示，“对专科专病的投入和研发，以及试点的推进，会成为第三个阶段的主要工作。”

望海康信的“玉溪模式”

2015年，玉溪市被列为第三批公立医院改革国家联系试点城市，并选择新农合基金平衡压力较大的红塔区作为改革范围，在玉溪市第三人民医院试点探索新农合DRGs支付方式改革。

2016年3月起，玉溪在全市9家县区人民医院（二级医疗机构）全面推行新农合DRGs支付方式改革，付费病组493个。望海正式成为玉溪DRG改革的解决方案提供商。

几年下来，玉溪的改革成效也逐步显现。

2017年，玉溪实行DRG付费的10家医院医保基金支出增长率仅为5%，较全市12%的医保基金支出增长率降幅近60%。2017年实行DRG付费的10家医院获得结余留用收益5000余万元，平均留用率5.75%。

与此同时，自实DRG付费以来，住院次均费用增幅2015年为8.9%，2016年为-1.8%，2017年为1.91%，有效控制了患者负担的增长。2017年，城镇职工实际补偿比为77.93%，较2016年下降了1%；城乡居民实际补偿比为56.42%，较2016年上升2%，不同参保人的实际补偿比差距进一步缩小，公平性增强。

可以预见的是，未来，在技术的帮助下，DRG将是大势所趋，成为控费的有效工具。同时，也将促进医院的信息化建设，提升精细化运营管理水平。

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