在线秒开处方药，灰色地带难划分…但万亿级风口已然逼近

Hims是一家提供脱发和勃起功能障碍治疗药物的在线零售商。对于该公司的客户来说，一个简单的米色盒子里就装载这家公司帮助他们恢复青春和活力的承诺。在顶部贴膜的下方用无衬线字体写着一句话：“未来的你一定会感谢现在的你。”盒子里面是象牙色的布袋和瓶子，装满了药片、口香糖、药膏、喷雾剂、洗发水，带着淡淡的檀香味。

“如果我们能让客户服用药物的经历充满神奇和美丽之处，结果会好很多，”这家公司的首席执行官Andrew Dudum说。该公司主要销售处方药的仿制版本，比如伟哥、希爱力、保法止（Propecia）以及非处方药物，如号称可以防止早泄的喷雾。他补充说：“如果你是Hims的客户，你的盒子里会有很多惊喜。”

他的意思是，该公司会在盒子里放些有趣的信件、蜡烛，甚至偶尔还会有科隆香水味的纸条，以提高药物递送的多感官体验。“有一件事是传统医疗体系做不到的，那就是让你微笑。”即使是最经验丰富的药剂师也不得不承认，到目前为止，处方药还没有提供多少开箱即用的体验。

过去几年，Maverick Capital、Kleiner Perkins和Forerunner Ventures等风投公司向在线初创公司投入了约5亿美元，这些公司希望从美国人每年约610亿美元的处方药支出中分得一杯羹。他们采用的方式就是让购买药品这件事变得更方便、更谨慎，甚至是更有趣。

今年1月，Hims获得了价值1亿美元的C轮融资，估值12亿美元。去年秋天，Hims推出了姐妹品牌Hers，专门提供处方痤疮药物、女性性欲增强剂、避孕药、抗焦虑药物以及头发强化剂。

据报道，Ro已从FirstMark和Initialized Capital等公司筹集了1.76亿美元，估值达到5亿美元。该公司旗下有三个子品牌：Roman主要针对男性性健康，Zero针对戒烟，Rory则是治疗更年期症状等。节育初创公司Nurx已经从投资者那里筹集了4100多万美元，董事会成员包括Chelsea Clinton。总部位于旧金山的Lemonaid Health成立于2013年，是这一行业的先驱，现在销售十几种不同病症的药物，包括唇疱疹和抑郁症。

在很多方面，这些在线药品销售商代表了直接面向消费者销售模式的典范：他们购买一种商品（非专利药品），简化购买过程，精心包装，然后加价出售，通常是通过每月订阅的方式出售给客户。就像许多新兴的直接面向消费者的初创企业一样，这些公司也在烧钱以争取新客户。这种模式类似于Dollar Shave Club和Glossier等公司对剃须刀和化妆品的做法，只不过它们没有绕过传统零售商，而远程医疗初创公司跳过了传统的实体药店，用在线考试取代了医生面对面的问询，有时通过视频或电话进行交流，但通常只是通过在线问卷和简短的电子邮件了解患者。

Lemonaid联合创始人兼首席执行官Paul Johnson表示：“作为消费者，我们已经习惯了几乎所有的在线服务。如果在线医疗在临床上是合适的，而且是正确的，那我们为什么不这样做呢？”

目前，和它的同类公司都采取同样简单的做法：专注于用副作用发生率较低的药物治疗少数低风险的疾病，而且他们提供的服务往往足够便宜，患者无需医疗保险也能负担得起。这种模式的拥护者相信，它可以成为一种强大而灵活的工具，为各种慢性疾病开出药方并销售药物——甚至吸引了已经花费数百亿美元说服人们服药的大型制药公司进入电子商务这一领域。

这种方法特别适合今天的美国人，他们中有超过一半的人患有某种慢性疾病，而且他们越来越回避初级保健医生。凯撒家庭基金会的一项民意调查显示，在18岁至29岁的人群中，仅有45%的人拥有初级保健医生，原因往往是缺乏医疗保险。从某种意义上说，提供相对便宜的医疗服务和在线医疗咨询，将是解决医疗体系某些问题的简单办法。但是，随着这些初创公司的成长和他们的模式流行起来，医疗保健领域的力量平衡可能发生深刻的变化，大笔支出的科技初创公司和制药公司对病人的药物决策施加的影响将越来越大。

44岁的Matthew Roberson是一位家庭医生，曾在达拉斯诊所工作，现在他也开始转变为零工经济形态下的医生，在他位于内华达州帕伦普的公寓里，坐在办公桌前，登录到Hims在线门户网站，查看系统匹配了哪些客户。

他首先检查患者扫描的身份证，确保其有效性，并且查看患者是否来自他获得执业许可的五个州之一。他还检查了身份证照片是否与患者上传的其他照片相似。接下来，他会检查患者对详细医疗问卷的回答，并查看患者正在服用的其他药物。如果他给病人开脱发或痤疮药物，他会看病人的照片。如果他在开勃起功能障碍药物的处方，他会检查病人是否有心脏病史或其他复杂因素。如果有什么不清楚或有问题，他会给病人发信息。否则，他会通过在线门户网站建议治疗方案，并提供有关药物的信息。如果病人同意这个计划，他就会通过这个处方，然后继续治疗。

根据他自己的估计，他批准了约70%的病人的请求。他通常会每小时查看15到20个病人的档案（包括那些想要更新处方的患者），每个月查看150到180个小时的日志。

用监管机构的行话来说，这种交流构成了所谓的“建立医患关系”——这一先决条件至少可以追溯到1951年，当时国会修订了《食品、药物和化妆品法》，将某些药物列为不安全药物，需要医学专业人士的推荐才可以服用，比如一张处方。当时，人们认为病人曾亲眼见过开处方的医生。

自远程医疗兴起以来，国家医疗委员会一直在努力界定如何使这种关系以电子形式存在。少数几个州要求医生和病人通过电话或视频通话进行互动。其他州则简单地要求任何基于互联网的评估都要与实体评估的“质量”相匹配。

总的来说，监管机构变得越来越友好，允许医生在不采取任何实时干预行动的情况下开药。但是，联邦政府仍然禁止大多数受控物质的远程医疗处方，包括阿片类药物。

对许多人来说，通过在线问卷获得处方和传统的流程一样严格，而且非常相似。丹佛的内科医生Jonathan Treem表示：“开一些类似勃起功能障碍药物的处方也是相当严格的，要问10个问题来确保患者的安全。”

然而，许多健康倡导者担心，直接面向消费者的制药公司正在使与医生之间的关系变得更加草率，更糟糕的是，便利了与医生之间的交易关系。在某些情况下，这种关系始于消费者将药物放入其在线购物车之后。“现在主要的互动是直接发生在公司和消费者之间，前者对人们服用他们的药物有着巨大的经济利益，而后者接触这些网站时并不具备很多医学知识，” Matthew McCoy说，他是宾夕法尼亚大学医学伦理与健康政策助理教授。“如果要求医生开具处方，你会和一位医生交谈——他是这方面的专家——他会根据你的特殊需求为你提供建议。所以现在令人担心的是，这些公司可能会把医生推到这个过程的后面。”

持怀疑态度的人表示，鼓励人们在网上寻求专业处方，会阻碍他们安排与能够更全面地评估自己健康状况的医生见面。达特茅斯学院医学与媒体中心主任Steven Woloshin表示：“有了这些服务，，我担心医生可能只是照章行事。作为一名医生，我的工作就是帮助病人做出最好的决定。这并不一定意味着药物治疗……有时这是一种非药物的选择，或者仅仅是一种安慰。”

硅谷有一种流行的说法，直接面向消费者的远程医疗公司称，它们只是在促进病人和为第三方“医生网络”工作的医生之间的互动，从而使自己免受针对治疗决定的批评。Ro的联合创始人兼首席执行官Zachariah Rei-tano表示：“我们是一个将患者与医生和药剂师联系起来的医疗平台，而不是制药商。”

为了开处方药，Hims与一家名为Bailey Health的外部公司合作，该公司每小时付给医生120至150美元。Ro与几家网络公司进行了合作，这些网络公司向医生支付每次咨询的费用，而不管医生最终是否开出处方。值得注意的是，Ro的主要医生网络Roman Pennsylvania Medical与面向消费者的品牌共用办公空间，其所有者Tzvi Doron担任Ro的临床主任。

这是一种既方便又对经济上有利的安排。虽然制药商在如何营销产品方面面临着FDA的严格监管，但药物平台在如何推广药物方面具有灵活性，尤其是对于未经FDA批准的标签外的用途。舍曲林是一种抗抑郁药左洛复的通用版本，最常用于治疗焦虑和抑郁，它是FDA批准使用的。然而，Roman和Hims将舍曲林作为一种治疗早泄的药物。

今年3月，Hims的姐妹品牌Hers在社交媒体上发布了一则广告，宣传FDA批准的高血压治疗药物——受体阻滞剂心得安作为治疗表现焦虑的药物。“对你的重要约会感到紧张吗？心得安可以帮助你停止颤抖的声音、避免出汗和心跳加速。”这则广告不经意间鼓励人们使用处方药物来使自己更平和（这种用法尚未得到FDA的批准）。虽然在社交媒体上引发了强烈反响，但没有引起FDA的相关重视。

“这些企业是在将日常体验医学化，还是在满足患者需求的方式上填补空白？”俄亥俄州立大学莫里茨法学院助理教授Patricia Zettler问道。南卫理公会大学专门研究FDA法律的教授Nathan Cortez承认，这些公司似乎正在“把日常的挑战变成可以治疗的医疗问题”，而且宣传非标签使用药物的广告往往夸大了好处，掩盖了风险。

他表示：“过去几十年，联邦政府已经筹集了数十亿美元，用于对制药公司进行标签外的促销。”但是，直接面向消费者的初创企业处于一个法律灰色地带：“这些公司不是制造商、贴标签者或医疗从业者。它们并不符合FDA规定的任何实体描述。”至少，现在还没有。

与此同时，Cortez认为，执行广告标准的联邦贸易委员会更有可能控制这些初创企业的营销行为。但它还有很多需要迎头赶上的地方。为了获得新客户，直接面向消费者的远程医疗公司在社交媒体、电视和纽约市地铁系统上投入了数亿美元的广告。Hims与说唱歌手Snoop Dogg等合作，在电视上推广其服务；它的地铁广告以形象生动的仙人掌为特色。Ro使用了一些有趣的口号，比如“治疗勃起功能障碍的药物，你绝对不需要，但你的‘朋友’需要。”这些信息倾向于谈论问题和症状——你可能会紧张地在谷歌中键入这类东西来搜索。在这种背景下，医学成为了一种在线营销形式。而医生，无论他们的薪酬结构或所属公司，都只是购买渠道中的又一步。

连续创业家Sid Viswanathan几年前正在寻找一个新项目。2011年，他把自己的初创企业Cardmunch卖给了领英，当时他在这家社交网络公司担任产品经理。他对远程医疗很感兴趣，于是在领英上输入了药剂师和创业公司两个词，找到了加州东圣何塞药剂师Umar Afridi的资料。Afridi自称是“创业爱好者”。 他们从2015年开始沟通，并很快意识到，那些开始筹集风险资本的直接面向消费者的医药公司，将需要在幕后提供产品。2016年12月，他们推出了在线药店Truepill。

现如今，Truepill已经成为一些资金雄厚的互联网药品销售商的药剂师和履行中心，包括Hims、Lemonaid和Nurx。该公司被授权为全美50个州的客户配药，并在旧金山东湾、布鲁克林和英国经营仓库，使其能够在美国各地销售药物，很快还能在欧洲销售。该公司目前正在开发更多的功能。今年8月，Truepill推出了自己的医生网络，为任何希望直接向消费者销售处方药的人提供一站式服务。

Viswanathan现在将目光投向更大的合作伙伴：制药企业本身。“当你打开电视看到药品广告，或者别的内容时，你会感到难以置信……这是20年前的事了，”他说。他希望说服大型制造商“不要在电视广告上浪费500万美元，而是通过更智能、更可衡量的广告渠道，直接进入远程医疗领域，推动价值500万美元的业务。”他认为：“下一波药品制造商将考虑如何直接面向消费者，如何真正拥有这种患者关系。”

这种巨浪正在不断逼近。根据《美国医学会杂志》最近的一项研究，制药公司2016年在直接面向消费者的广告上花费了60亿美元，高于1997年的13亿美元，而且它们也开始直接面向消费者销售产品。Nalpropion Pharmaceuticals通过contrave网站向患者提供名为Con­trave的减肥药，该网站使用了位于凤凰城的医生网络和名为Upscript的药房。该网站目前占该药物销售额的12%。

今年4月，当TherapeuticsMD公司开始推销其比尤瓦雌激素疗法时，它通过药物网站与一个医生网络建立了联系。这家制药公司目前正在考虑与Truepill这样的服务合作，以进一步促进销售。“我们认为这些模式对这个行业非常积极，”TherapeuticsMD主席John Milligan说。甚至大型制药公司也在试水，比如辉瑞通过“辉瑞直接”网站销售伟哥（患者必须自带处方)。

Sprout Pharmaceuticals是女性性欲药Addyi的生产商，该公司在寻找客户时采取了一种对谷歌更为友好的方式。担心自己性欲低下和在网上寻求治疗措施的女性可能会偶然发现righttodesire.com网站，其中包括一个多项选择题测试。如果一名受访者表示她想改善自己的性生活，她就会跳转到Sprout Pharmaceuticals的一个页面上，该页面鼓励她填写一份问卷，并安排一次49美元的电话咨询，咨询医生会开处方。但该网站没有说明的是Addyi在获得批准前曾两次被FDA拒绝，一些专家质疑其有效性。

达特茅斯学院的Steven Woloshin说：“我希望女性在服用这种药物前能看看数据。这些药物的好处微乎其微，甚至可能会造成重大危害。”为了对他的评估提出质疑，Sprout首席执行官Cindy Eckert引用了三项同行评审研究的结果来说明，这些研究评估了该药物对三种结果的有效性，并发现效果有所改善。“Addyi每次都科学地证明了这些结果的有效性。”她说。

然而，制药公司并不是唯一可能从将处方完全网络化的流程中获益的巨头。去年6月，亚马逊斥资7.53亿美元收购了通过邮件分发处方药的公司PillPack。PillPack已经允许医生在病人要求开始使用该服务时在线上传处方。它也可以增加一个医生网络来加快这个过程, 这并不是不可想象的。“如果亚马逊这样做了，”Milligan说，“我预计其他公司，比如Walgreens和CVS，也会加入进来。”

医生们该怎么办呢？Joseph Kingsbery是纽约的一位胃肠病学家，他花了几个月的时间为K Health做咨询。K Health是一家新兴公司，采用人工智能驱动的远程医疗方法，即用一种算法分析病人的症状，然后将诊断结果提交给人类医生审阅。虽然Kingsbery说他很享受为公司提供咨询服务，甚至帮助公司招募医生，但这段经历让他确信，他从来不想自己从事远程医疗工作。坐在电脑前，看身份证，检查邮箱——“那样的事我根本不感兴趣，”他说。“我喜欢看病人。我喜欢和他们互动。”

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