一文读懂罕见病诊疗三座大山：诊断难、治疗难、用药难

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一文读懂罕见病诊疗三座大山：诊断难、治疗难、用药难

杨亚茹

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中国的罕见病保障对象，正在从可诊可治的患者向可诊难治的患者延伸。

一文读懂罕见病诊疗三座大山：诊断难、治疗难、用药难

图源自视觉中国

曾经风靡网络的“冰桶挑战”让渐冻症（肌萎缩侧索硬化症）这一罕见病真正走进了大众视野，但罕见病作为一种社会学的定义，当中囊括的疾病种类非常庞杂，还有更多的罕见病种仍然缺乏关注。

与常见病相对，罕见病的患病率更低，世界卫生组织将罕见病定义为患病人数占总人口的0.065%~0.1%之间的疾病或病变。据统计，全球约有7000多种罕见病，涉及到2亿到4亿的患者人数，其中有八成左右是由于遗传缺陷所导致，而中国的罕见病人数约有2000万，每年新增20万患者。

罕见病的患者群分散，长期存在诊断难、治疗难、用药难的三大难题。

近日，首届赛诺菲健赞罕见病高峰论坛在京召开。会上，作为赛诺菲特药全球事业部，赛诺菲健赞面向多发性硬化症（MS）诊疗领域诊疗能力建设的培训项目“SHIP学院”正式启动。

该项目将是中国MS领域首个提升诊疗能力和建立诊疗体系的学院，覆盖了全国至少26个省份，提高约180家省会医院医生对MS疾病的诊疗能力。

多发性硬化症是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，多发病于20岁至40岁的中青年，女性高发，又被称为“美女病”，是目前全球最常见的青壮年致残性神经系统疾病之一。多发性硬化症的临床表现包括肢体无力及感觉障碍、视力下降、肌肉痉挛、平衡觉受损、认知及情感障碍等，延迟治疗会增加行动不便的风险，最终更可能导致残障。

北京天坛医院、天津总医院、京津神经免疫中心施福东教授介绍称，多发性硬化症表现非常复杂，很多的临床症状和其他比较常见的疾病会有重叠，因此容易发生误诊。中山大学附属第三医院邱伟教授表示，不管在欧美还是亚洲，MS都容易误诊、漏诊，中国有50%或接近60%患者的诊断时间是1-5年，而这个数据在国外平均是3-5年，“所以跟MS早期诊断、早期治疗是非常不吻合的。”

另外一组数据来自《2020中国多发性硬化患者综合社会调查报告》，在对来自31省的656名患者的调查中，多发性硬化患者首次就诊与最终确诊的平均间隔时长为0.965年，而误诊是导致确诊时间长的首要原因，在受调查的患者中，被误诊过的患者有315人，占比为48.02%。

在中国，多发性硬化属于罕见病，在2018年5月被纳入《第一批罕见病目录》。

施福东教授表示，将多发性硬化病纳入罕见病目录有两大益处，一方面会引起社会医生群体、患者群体对这个疾病的认知，另一方面在药物审批上，整个过程比以前快了很多。赛诺菲健赞（中国）神经科学业务部负责人陆世提及了一个案例，由赛诺菲研发的MS用药特立氟胺在2018年国内上市时创造了当时的纪录，通过跨部门的合作努力，从审批到临床给药，花了58天，而这个过程以往都需要几个月甚至半年以上的时间。

随着多发性硬化症被纳入第一批罕见病目录，之后的两年多里，包括赛诺菲在内很多高效疾病修正治疗方案进入中国市场，2018年发布的关于多发性硬化症诊疗指南已经不能完全匹配治疗。施福东教授说，“我们面临一个非常紧急的任务是重新更新指南，指南要最快反映这个疾病诊疗和治疗上的进展。”不久前，新指南的更新工作已经启动。

对于此次发起的“SHIP学院”项目，施福东教授指出，这一项目试图在患者的基本评估上，进行一些神经免疫疾病训练，“第一是把我们国家神经免疫医生的训练更规范化、国际化，第二是这些评估手段的认证、敏感MS的一些症状会增强这些医生今后对于这个疾病诊断的信心，早诊断、早治疗非常重要。”

在会上，协和医院的邱正庆教授提到了罕见病的多学科合作诊疗（MDT），他指出，MS仍要参与到诊断、长期管理、特效药物的治疗。广州市红棉肿瘤和罕见病公益基金会顾洪飞表示，在疾病管理领域，患者在院外的情况，医生很难及时跟进，院外患者的管理，对罕见病在门诊治疗是比较大的挑战。

对此来看，四川大学华西医院神经内科主任医师周红雨分享了华西医院的做法：“我们最近五年建立了一个平台，患者扫二维码加入App进入我们的管理平台，我们团队不同的成员轮流每天回答患者在网上的提问，患者是不是出现了不舒服，或者用药以后的情况，以及把一些检查结果贴到上去，帮助完成随访。”

数据显示，中国有约2000万的罕见病患者，他们长期以来都面临着诊断难、治疗难、用药难的“三难”局面。在利好政策逐步出台的同时，中国的罕见病保障对象正在从可诊可治的患者逐渐向可诊难治的患者延伸。

在本次大会上，临床专家、行业组织代表以及药企人士从多个方面探讨了包括多发性硬化症在内的罕见病的诊疗困境和创新发展。

以下为大会专家发言，经钛媒体编辑整理：

多发性硬化症的三大诊疗现状

2018年做过的中国MS社会调查中，当时有1300多患者、49名的全国医生参与。从MS来看罕见病的诊疗现状，总结起来有三点。
1.就诊时间延迟。这是很多罕见病共性的问题，对于多发性硬化症来讲，最大的问题就是要早诊早治。在一次调研中，65%的患者就诊时间都要花1-5年，最主要的原因是患者对这个疾病的认知不够好，当时调研显示，94%的患者在确诊多发性硬化症之前没有听说过这个病。
2.确诊时间滞后。就诊时间延迟肯定会带来确诊时间滞后的问题，紧接着治疗也是滞后的。关于确诊时间滞后的原因，除了因为就诊时间晚之外，其实还有1/3的原因是被当时误诊为了其他的疾病，这也是反映了在咱们国家罕见病基层医生的诊疗还是有待提高的。我们现在在门诊中大量做的一个工作是告诉患者“你不是MS”，因为大量的宣传之后很多会情况把其他的疾病误诊为MS。
3.标准治疗达标率低。延迟诊断和延迟确诊最终就达到了现在诊疗的现状，就是标准治疗达标率低。2018年的数据可以看到，当时MS患者接受正规的DMT（修正治疗药物）治疗的比例不到10%，随着特立氟胺进入医保之后，这个比例2019年是有所提高的，升高到18%，但是比例远低于欧美、香港等地。一个主要原因是患者对这个药物的支付能力有限，造成患者不能够很好地接受标准治疗。
怎么样去改善包括MS在内的罕见病的诊疗能力，基层医生可能更多地关注常见病，在罕见病知识的更新上有一定的欠缺，所以未来很重要的方面是如何提高基层医生对这些罕见病的认识。
——北京协和医院徐雁教授

用AI加快多发性硬化症诊断

不管在欧美还是亚洲，MS都容易误诊、漏诊，赛诺菲的国内调查可以看到，中国50%的患者，或者接近60%的患者确诊要1-5年，这个数据跟国外平均3-5年的诊断时间接近，所以跟MS早期诊断、早期治疗是非常不吻合的。
罕见病里有一个人工智能早期诊断，我们结合这个热点问题，跟北大人工智能团队想开发一种新的人工智能AI早诊模式。通过我们医院和北京数据库的验证，得到的结果是61%的患者能提早一年诊断，51%的患者提早两年诊断，49%的患者可以提早三年诊断。
所以通过人工智能的方法，可以运用于MS在国内达到罕见病标准的疾病，是非常适应的。我们现在在进行的是全国三个中心的二期外部验证，希望这个模型能被更加广泛使用到MS的早期诊断当中。
——中山大学附属第三医院邱伟教授

罕见病的多学科诊疗准备

罕见病病例是多学科的问题，因为80%的罕见病人可能都是单基因遗传病，绝大部分的单基因遗传病不会只影响一个脏器，整个发展过程中肯定会影响多脏器，而且年龄的不同表现应该也不一样。这两个特性决定了罕见病不是一个专科能够解决所有的问题。
对于我们院的疑难病的诊治中心，和全国其他的1000多个三甲医院性质一样，所有三甲医院当中天然都具备了多学科的团队。我们每个星期四中午都铁打不动地有一个罕见病MDT（多学科诊疗模式）讨论，这个讨论当中会根据不同病人的要求去，让各个科室派专门的人员参与讨论。在讨论过程中，也是在复习病例。这就形成了一个常规的模式。
在协和医院这样的团队很多，我们会因为各种各样不同的病人需求去拉不同的团队，大家几乎都是有共识。
——北京协和医院邱正庆教授

罕见病早筛要有科学性，还要能落地

对于罕见病来说，诊断个大问题。罕见病累及多系统、多器官，病程又是进行性，最终会导致非常严重的残疾和死亡。
早筛是罕见病患者以及家属、医生在黑暗的摸索过程中可能会见到第一束光，我们希望这束光来得越早越好。
罕见病早筛方面，第一要有科学性，因为罕见病很罕见，不可能普筛，如何找到合适的疑似患者，通过合理的标准制定先把范围缩小，然后才能帮医生在稍微缩小范围的疑似患者中给予相关的检测，使得更多的患者在早期被筛出来。第二是实操方面，不仅要有非常高的科学性，也要能落地。
总之，早筛方面，合作最重要，科学性和实操落地方面，也需要我们不断地精进。
——赛诺菲健赞（中国）医学部负责人李健

协作网在罕见病诊疗中的连接作用

罕见病诊疗困难的根本原因是因为患者少，医生接触不到，没有机会积累经验并学习知识。针对这个问题，国家卫生健康委、北京协和医院和中国罕见病联盟，设计了一套组合拳解决方案。
一是成立专家委员会，因为每个疾病都很复杂，需要有专家支撑；二是公布我们国家的第一批罕见病目录，让工作有了抓手，给出了明确的工作目标；三是工作的依据，也就是罕见病诊疗指南，罕见病目录中的121个病种都有对应的诊疗指南。
有了这三项，谁来完成这项工作？就要形成全国罕见病诊疗协作网。目前，在全国300多家医院中，协和医院是国家级牵头医院，每个省有一家省级牵头医院，这项工作完成的主体是协作网。
通过协作网，建立协作机制，让国家级、省级和省内的成员医院有一个良好的互动循环，通过培训传递罕见病知识到基层，让病人通畅地转诊到北京协和。现在，北京协和医院每周四中午的罕见病多学科诊疗，已经有来自全国各个省市十几家医院在线上观看MDT（多学科诊疗）。目前正在完善会议室的设施，完善之后计划向协作网的三百多家医院实时推广多学科诊疗模式。
——全国罕见病诊疗协作网张丁丁博士

企业在罕见病诊疗中的多重角色

罕见病领域痛点非常明确——诊断难、标准化治疗难、长期管理难，治疗手段比较有限。作为企业，在这当中有很多责任，简单来说可以概括为三个关键词：
第一是回到创新，作为药企，首先要从病人未被满足的医学临床需求出发，以科学为先，去寻找更多更创新的治疗手段。因为单看罕见病患者数量其实非常有限，但实际上全球有上几千种罕见病。
第二是在于合作，以MS为例，我们也有一些项目是和协会、临床专家之间合作。有一些项目，是为了MS患者能够有绿色通道，患者有非常急迫需求的时候，可以接触到最好的中心里最好的专家。我们还在推动MS学院，通过对基层医院医生的诊疗能力的系统化培训，帮助他们更好的识别、确诊临床疑难病症，确保患者得到更标准化的治疗，特别是DMT的治疗。另外，还有病人的长程管理，MS是一个长期的慢病，怎么样用一种系统化的方式、数字化的手段，长期管理患者，是我们现在推动的一些数字化项目的方向。
第三是关于初心，药企的初心最终是为了解决患者疾病方面的病痛，前段时间，大家也非常关注社交媒体上的一则新闻，一位京东集团的高管，他自己是ALS的患者，他用自己的力量在推动药品创新。对企业来说，非常打动我们的同时，如何从我们自己的方方面面、点点滴滴做起，回到我们的初心，更好地为这些患者服务，真的是要在这个领域，驱动我们继续前行的方向。
——赛诺菲健赞（中国）神经科学业务部负责人陆世巍

（本文首发于钛媒体App，作者丨杨亚茹，编辑丨孙骋）

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