累计确诊166万，美国医疗系统崩溃了吗？

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图片来源@视觉中国

文 | 陈根

疫情造成的人道主义代价仍在继续攀升，截至北京时间5月25日，全球已有超过540万人感染，目前已确认因新冠病毒而死亡的人数高达34万人之多，而美国首当其冲。根据公开数据，美国累计确诊超166万，累计死亡逼向10万大关，美国平均每日死亡病例已占全球的三成。

尽管疫情在国内已经渐趋稳定，但人们也不免好奇，如此庞大的疫情伤亡对美国的医疗系统造成了怎样的冲击？

一种说法是，相比于中国的“保人不一定保钱”，美国坚定地实施“保钱一定不保人”，直接越过了“医疗系统崩溃”实现“在医疗系统有空余的情况下大量人民得不到救治而死亡”的结果，于是得出“美国医疗系统不会崩溃“的结论。这个解释听起来当然非常离谱，也能进一步看出民众对于美国医疗系统的无奈和苦笑。

作为世界上最发达的经济体，美国拥有最先进的医疗技术，最前沿的诊疗方案，最优质的医学人才，那么，面对惨重的疫情伤亡，美国的医疗系统是将继续顽强，还是终究被击碎？

中国人所不能理解的美国医疗

秉承数百年的自由主义、个人主义、社区自治、精英行会传统，美国的医疗完全不是以中国人所理解的方式在运作。

早在2014年，美国卫生总费用就高达3万亿美元，占GDP比重的18%，与此同时仍有15%左右人口没有任何医疗保障，人均预期寿命在OECD国家中倒数第二。2018年，美国卫生总费仍占GDP的16.2%，排名世界第一，相比之下，中国卫生总费仅占GDP的4.6%，排名第145。如果将美国医疗行业当做一个独立的经济体，它甚至将成为世界的第五大经济体，超过法国、英国、俄罗斯和巴西。而要理解美国医疗行业在GDP占比的奇异现象，就要先了解美国的医疗体系。

中国和世界上很多国家的医疗体系，都是医生从属于作为组织机构的医院，而医院负责门诊、检查、药房、收费、手术、住院的全流程服务，且集中了大部分医生。而在美国，医生才是整个医疗体系的中心，且其中占主力的63万医生，都是诊所医生。

社区诊所是美国医疗体系的基石，既提供初级医疗服务，也解决大多数常见病、多发病。和中国几乎所有外科手术在二三级医院完成不同，美国68%的外科手术由诊所（含日间手术中心）完成。病情较急或较严重的病人一般在门诊中心（多科室联合诊所）、急救中心等诊治，更严重的在急病治疗医院（Acute Care Hospitals），但这种医院提供的服务主要是住院，同时住院时间较短，平均在5到6天，出院后也可能转去康复医院和长期照护医院。而中国的医院没有这样的分别，绝大部分医院将这三类服务混在一起。

美国的医生对执业地点拥有充分的自主选择权。自主选择的结果是，84%的社区医生只在一个地点执业，但也有25%的诊所是专科医生的联合诊所，数量上大约有27万个。51%的诊所中只有一名医生，这类诊所的医生数量占医生总数的18%；38%的诊所拥有2到5名医生。也就是说，接近90%的社区医生在不超过20人规模的诊所执业。

而患者按与保险公司的约定，长期在固定的诊所医生那里看病，医生一般都是全科医生，也有专科医生，他们长期管理着这个社区患者甚至患者全家几代人的健康档案。

此外，美国实行医药彻底分离的制度，诊所和药房是完全独立的，很多复杂一点的检查部门也是独立营业的，医疗服务相当碎片化。所有诊所都要和1到2所医院建立合作关系，全科医生无法解决的，就要转诊有关系的专科医生；专科医生不具备复杂手术条件的，就继续向签约医院介绍转诊，或者自己去借用医院资源展开手术。

在开诊所的医生之外，也只有小部分医生是医院雇员。剩下的医生，仍然是独立的自由执业者（其中约一半的独立医生也会合伙组成“医生集团”，以团体执业）。对于自由执业医生来说，医院只是他们的合作方，医院对他们来说，就像一个“共享办公”场所。医生只是“借用”医院的手术设备、仪器床位、护理人员等，对患者进行诊疗。诊疗费由医生单独收取，其余服务费用由医院收取。

因此，不少综合型医院只在急诊室雇佣一些年轻医生，专业科室只配备护士和医疗设备，供签约主治医生来“借用”。而无论是全科医生、专科医生、医院还是药房、检查中心，患者所有的预约、转诊、配药、手术、结账，都要置于保险条款的规定、制约和联系之下，否则不予支付。

于是，在高昂费用、条款制约之下，美国人均每年只看医生 4 次，而其它OECD（经合组织，36个较发达国家）国家的病人每年看医生的中位数是 6.5 次，日本是 12.9 次。

独树一帜的医疗保险

在发达经济体中，美国的医疗保险却是个特例。与欧洲国家、加拿大、日本等发达经济体普遍建立覆盖全民的社会医保制度不同，美国政府主导的社会医疗保险集中于保障老年群体（Medicare）和弱势群体（Medicaid)，工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。

在政府医保之外，美国的商业医保极其分散而零碎，但也构成了个人、雇主、保险商、医疗提供者（医生、医院、药房）之间的博弈。

值得一提的是，美国医保以商业保险为主有其历史原因。美国政治具有三个显著特点：联邦制（分权化）、有限政府和自由主义意识形态。包括医疗服务在内的社会服务，一直属于州政府管辖范围，而非联邦政府责任。一些雇主为员工提供基本医疗保险，更契合美国人普遍的政治和经济理念。政府介入医疗保障，长期得不到足够支持，难以在联邦层面立法。

二战期间美国实行工资管制。雇主不能提高工资，遂转向通过提供医保等福利来吸引人才。1954年，美国对企业为其雇员提供医保的费用实行免税，从此，雇主成为美国国民获得医疗保险的主渠道。

而我们一般听到的关于美国的医疗收费出现极高或极低的情况，往往取决于你拥有什么样的保险：是好保险还是烂保险或者是没保险。

如果是政府雇员、大型商业公司尤其是硅谷的高科技大公司，谈判能力强支付能力高，同时对员工的福利好，可以享有优渥的保险，例如个人每月出400美元，公司配比1200美元甚至更高，而且保险条款涵盖范围广。而对于小雇主乃至个体劳动者，没有谈判的优势，所以买到的保险往往在真正需要的时候都不能有效实现，以至于出现自付比例很高，很多医疗手段都不包括等等情况。

但无论如何，根据公开数据，美国中年劳动者每个月要花400-500美元在保险上（每年5000-6000美元），才算有医疗保障。与此同时仍有11%人口（约3500万人）买不起商业医保（奥巴马医改之前为16%），对于穷得没什么可失去的底层，那就只能祈祷自己不要生病了。生病只能去有政府兜底的急诊中心，但这里只管保命，不管慢性病。

美国医疗和医保的一大特点就是漫天要价、坐地还钱。一次简单的急诊，开了几片止疼药，诊所医生就能开出4000美元的“基本账单”，而保险公司是不会理会的，只会按合同约定支付1000美元，剩下患者再自付100美元。

但对于毫无保险的人来说，原价账单就更是绝对的天价了，在美国，因为巨额医疗而导致的个人破产占全美破产个案的62%。

从雇主、医疗提供方到保险公司之间，不论事前事后都要付出时间精力博弈争论、扯皮谈判，于是就出现了美国医疗的第三个特点，即价格不透明。事前不公示，事后寄账单。普通民众没有比价资格。此外，保险的摊平的本质意味着保险的支付、自付的成本、乃至保险商的管理费用和利润，最终都将由民众来承担。

多方合力终于造就了美国如今的医疗体系，人均年医疗支出超过1万美元，是OECD国家平均水平4000美元的2.6倍，而人均预期寿命却在OECD国家中倒数第二。

疫情是如何击穿美国医疗的？

从医疗资源上看，美国医院协会最新报告显示，2018年，美国所有社区医院，共约80万张床位，其中ICU床位不到10万张，成人ICU床位不到7万张。目前，美国拥有62000台全功能呼吸机和98000台基础呼吸机，国家战略储备8900台。此外，2018年，全美社区医院共有76000名全职呼吸治疗师及51.2万名重症监护护士。

美国目前确诊人数累计超166万，假设重症比例15%，约需24.9万张ICU床位。而目前美国成人ICU床位上限7万，就算美国儿童ICU床位也投入新冠肺炎使用，也远不够美国的新冠治疗所需。据其他国家经验，至少10%的住院患者需要使用呼吸机。假设住院比例10%，则需16.6万台，从医护人员资源来看，加州法律规定，一名呼吸治疗师最多可同时救治4名患者，假设全美都按此标准，则需41.5万呼吸治疗师，而这也远超美国真实的全职呼吸治疗师的人数。

累计确诊166万，美国医疗系统崩溃了吗？

新冠治疗所需的任何一样医疗资源，在目前都已经不能满足美国的真实需求，基于此，谁还能说美国的医疗系统没有崩溃？

此外，美国独特的医疗保险体系导致没有保险的人数众多，这加剧了应对冠状病毒的挑战。调查显示，至少有2700万美国人没有健康保险，而且随着数百万人失业，这一数字将会上升。如果没有保险，病人就有可能因急诊室就诊而付不起高额费用，从而迫使医院承担坏账。

尽管美国在医疗保健上花费了数万亿美元，但其中大部分都是浪费。2019年在《美国医学会杂志》(Journal of the American Medical Association)上进行的一项研究发现，至少有7600亿美元被浪费在了不必要的医疗开支上，这比美国在中小学教育上的支出都要多。这些资金被那些必须对医生所采取的每一项行动进行编码和账单的官僚们所消耗，医生和医院管理人员所支付的费用远远超过了他们的欧洲同行，以及飙升的药品成本。

可以说，美国的医疗体系在新冠的冲击之下暴露无遗，几十年来，美国一直在努力解决如何改变其笨拙的医疗体系。而这场大流行病能否引发一场运动，最终使其更加公平？有可能，就像第二次世界大战给英国国家医疗体系带来的痛苦一样，新冠病毒也可以永远改变美国的医院，当然，也有可能系统会进一步陷入功能障碍。

就目前而言，特朗普和他在美国总统选举中的对手拜登(JoeBiden)都没有承诺对医院进行结构性变革，医院依旧面对从病房危机变成破产法庭的危机。随着全球经济的衰退，医院的买家将更难找到。毫无疑问，新冠的大流行已经不仅是一个医学事件，还将成为一个道德事件，一个政治事件，此外，还可以是一个经济事件，人类的历史也将因新冠而改变。