2020，观察中国医改的9个维度

图片来源@全景视觉

钛媒体注：本文来自于微信公众号八点健闻（ID：HealthInsight），作者为健闻团队，钛媒体经授权发布。

2019年末，一位朋友给健闻电话，说他89岁的母亲中风住院，一个月内被迫转院三次。每次转院时，母亲均未脱险。但在医院方面，要么说是住院天数有限制，要么说是住院费用有上限。

朋友说，打电话不是为了抱怨，而是想问问，原因是什么？能解决吗？需要多长时间解决？

我们是媒体同行，都持渐进改良立场。我们不信日月换新天，只信日积跬步，不弃涓滴。然而他的问题也挑战了我们的自信——

八点健闻已上线一周年，作为媒体人，我们自认为可在医疗健康领域，藉理性之框架，梳篦芜杂之现实。并相信万物皆有解，即便是次优解。

回溯2019，中国医改波澜壮阔：药品带量集采，医保目录谈判及动态调整，启动医保版DRGs试点，医联体及医共体两级诊疗机制，给社会办医国民待遇，促进医生自由流动，全国统一的电子医保卡和电子健康卡，国产新药PD-1抑制剂上市……

所有这些励精图治的宏大图景，却不幸在这一年底与一件悲剧性的个体事件相遇。这再次表明，无论我们如何相信理性的力量，但现实依然以它的悲伤和深沉，以它天然的不完美、不确定挑战我们的信仰。

悲剧性事件在世界医改史上屡见不鲜。无论是“社会主义医疗典范”的英国NHS体制，还是“平等主义模范”的加拿大NHI体制，都出现过个别患者在一个看似强大完善的体系中四处碰壁，乃至不得医治而死的悲剧。再放眼德国、法国、日本、斯堪的纳维亚诸国，这些在WHO医疗体系评级中名列前茅的国家医保体系，在其建立、修正与演进过程中，无一不持续地充满冲突。

我们看到，现实中的悲剧与冲突，为世界各国提供了改革的动力，提供了难得的政治契机与时间窗口。在中国，发生在2019年底的悲剧事件，是漫长历史演进的偶发性后果，它们固然给改革者造成了压力，但也为改革注入了更大的外部动力。自庙堂之高，至江湖之远，全民对医疗改革的呼声高涨，这正是前所未有的机遇。

中国自1998年起启动城镇职工医保，于2003年发起新农村合作医疗，又于2007年开展城镇居民医保，从而以三大体系覆盖了几乎全部国民。这一路径，符合世界各国医改的路径——即先以覆盖起步，从而首先达成社会的伦理目标：所有国民均有享受医疗保障的权利，国家应实现对全体国民的医保覆盖。

在伦理目标之外，一个覆盖全民的统一医保体系还具有天然的经济优势——可以促成“单一购买人”的诞生，并以其强大谈判力，与以医院、药企为主体的供给方进行强势谈判，从而形成有利于患者和支付方的医药市场价格。

在中国，这一改革并不顺利。城镇职工、城镇居民及新农合三大医保体系长期没有完全打通，长期难以形成真正的单一购买人。从而，在过去十年，支付方缺乏与供给方的谈判力量。

2018年国家医保局成立，集合了三大医保体系，成为真正的单一购买人。人们很快看见，如同所有显性及隐性地采取单一医保体系的国家一样，国家医保局同时在两线突围：一是针对药品供给方展开供需谈判，此举收效显著，虚高了数十年的中国药价在2019年轰然倒塌；一是针对医院和医生，这一供需谈判才刚展开，而尤为复杂艰难。

为什么？

原因有二。其一，相比有形的医药产品，以人力资本和劳动为基础的医疗服务天然难以量化。DRGs已将对医疗服务的量化做到极致，但仍有不少难以企及之处。

其二，作为中国医疗服务主体的公立医院，长期以来是一个角色分裂的存在：上世纪八十年代起，自由市场理念风行，中国公立医疗体系一度奉市场机制为圭臬。此后数十年，公立医院一方面仍存体制内的身份，并被作为事业单位严格管理，另一方面却被完全推向市场，成为在市场中拼杀的企业。

于是，在相当长的时期内，中国以地市为统筹单位的分散的医保基金，都在面对名为公立、实为私营的万余家公立医院。在这一高度分散的医疗市场供需谈判中，医保方长期处于力有不逮的状态。

2018年，国家医保局设立，形势发生重大逆转。谈判桌的这一边，过去的数百个医保谈判人，已经集中为一个强大的单一谈判人和购买人；谈判桌的另一边，作为供给方的医院，却至今尚未形成明晰、集中的谈判代理机制。

这一局面，表面上对医院和医生群体不利，实质上是对全局不利。这是因为，“医保-医院”谈判绝非一场你死我活的斗争，而在于寻求一种持续、动态的供需平衡——这正是世间辩证法。平衡的过程，也即合理的医疗服务价格形成的过程，虚高的药价被降下来后，医生应该获得更具竞争力的阳光化收入。平衡的结果，既决定支付方的成本，亦将决定供给方的行为模式，而供给方的医疗服务行为，又将影响中国亿万患者的就医体验。

展望2020，我们可能看到：

中国医改的主导者依然是医保。改革主线仍将延续医保—医药、医保—医院的两大供需谈判市场，后者将尤其是重中之重—— 一个强大的国家层面的单一购买人，集中代表建立在各省、地市医保统筹基础上的数百个医保基金单位，将持续、常态化地与医药、医院供给方展开谈判。

一个长期角色分裂的公立医院体系，将藉由强大的“单一购买人”之力，被逐步拉回到名副其实的公共服务体系。此种情形，我们在四十年代NHS初创时看到过——英国政府将医院逐步公有化，并最终将原地方医院、私立医院和慈善医院的医生，全部转化为政府雇员。

一个逐步被拉回真正公共服务框架的公立医院系统，通过自身的服务能力，将奋力竞争医保基金（也包括患者自付费用）。但这个体系势必要建立集中、有效的谈判代理人制度，非此不能保障医院与医生的权益，亦非此不能最终保障患者的权益。

一个发展缓慢、但仍在持续演进的民营医疗市场。它的繁荣与机遇，将主要取决于医生人力资源的解放与自由流动——只有面对自由流动的医生人力资源，民营医疗与公立医疗才能拥有真正平等的竞争规则。

一个激烈整合的医药和医械市场。如今的数千家药企将在未来数年持续削减。最终，这一数字可能缩减到一千家以下。这些企业将通过真正的产品研发与升级，为患者提供疗效更好的产品，而非灰色市场手段，来构建真正的竞争力。同样，它们也要做好一切准备，以面对与单一购买人的持续供需谈判。

一个产业规模不大，但却格外重要的医疗信息化市场。这是因为，所有的供需谈判，所有的规则建立、利益重组，均不再能依靠抽象的道德约束和口号，而必须依靠真实、完整、有效、共享的信息和数据。

一个继续演进的互联网医疗市场。同样，在医生人力资源真正解放之前，这个市场的发展不会太快。

一个雄心勃勃的互联网医药市场。同样，它的真正爆发，仍要等待医保—医药、医保—医院两大供需市场的改革突破。

最后，一个永远都在感恩与埋怨、热盼与失望之间摇摆纠结的患者人群。从最大的统计层面，这个人群等同于我国的全体国民。在全部宏大而精致的医保体系中，他们看似处于模糊的地位——作为消费者，他们的需求满足很大程度上取决于医院和医生；作为支付人，他们被动选择了医保作为其代理人。这个人群，包括你，包括我，是所有体系的真正主角，是全部改革成效的终极指针。

站在2020年的第一天，我们祝福每一个人，在生病的时候，能够找到治病的药，能够付得起钱，能够获得良好的医疗服务。

在漫长的人类历史长河中，面对疾病时，生比死更偶然。

比如说，药物是人类对抗死神的最重要武器之一，而现代制药工业的历史不过200年。1820年，第一代治疗疟疾的特效药奎宁才被生产出来，在此之前，一旦爆发疟疾，就是大面积的人口消亡。

即便到了现在，有时候也无法准确解释，疾病会在什么时间降临到谁的身上。某种意义上，那些不幸患病离世的人，是此世间我们其他人的替身，因为他们被选中，所以我们还活着。对他们的治疗经验，最终也将造福于我们。

祝福他们，也就是祝福我们自己。

更多精彩内容，关注钛媒体微信号（ID：taimeiti），或者下载钛媒体App