保费几十块，保障几百万，“普惠医疗险”真的靠谱吗？

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钛媒体注 ：本文来自于微信公众号八点健闻（ID：HealthInsight），作者为吴晔婷、陈鑫，钛媒体经授权发布。

一种网红保险，凭借其低价，和承诺的高昂的保额，在半年多时间内席卷了近40个城市，参保人数迅速破千万。

“59元/年，一顿便饭的钱，保障100万，买到就是赚到。”

在新手妈妈王可最常浏览的“妈妈群”“业主群”，这样的口号随处可见。低头打开手机，当地的主流微信公众号都在推送“惠蓉保”。走在街上，抬眼就能看见成都的地铁、公交广告牌上布满了“惠蓉保”。

因为价格低——一年的保费多数集中在50~100元间，哪怕是广大的低收入人群也能负担，所以甫一问世，就被冠以了“普惠险”的美誉。

数月间，这种看起来“小而美”的新型商业补充医疗保险正在崛起，各地频频上线普惠险项目已然是2020年最热门的网红保险。

价格越来越低，99元、59元、49元，海南省推出的一种涵盖了70种抗癌新特药的城市普惠医疗险保费低至29元一年；

保额越来越高，100万、200万、300万，潮州版的普惠险，以59元一年的保费，最高可获得300万元的保额；

推进速度越来越快，2015年，深圳第一个推出了城市普惠医疗险，此后四年间再无动静。直到2019年才有南京和珠海两个城市跟进。

但到了2020年了，几乎是井喷之势，刚刚过去的9月，是产品上线最密集的月份，至少有21款新品上市。

来源：健闻制图

毫无疑问，在医疗技术和新药研发飞速发展的大背景下，只依靠基本医保的保障已经无法满足中国用户的医疗需求，中国的医疗市场需要更多的支付方，普通消费者需要多层次的医疗保险保障体系 。

这也是城市普惠医疗险可以在半年多的时间里内，席卷近40个城市，覆盖千万用户的奥秘所在。

但从商业保险的角度看，城市普惠险几乎违背了所有的行业规则，这种蜂拥而上的普惠险真的能让用户得到实惠吗？它究竟会走向哪里？会是热闹之后一场空，还是真正成为一个冉冉升起的支付方？

从0到1的五年

“今年就像是说好的一样，很多保险公司和第三方机构都涌入了城市普惠险。”一家大型保险公司的精算师这样感叹，而他所在的公司也刚刚小步快跑加入了这一赛道。

要知道，平安推出的全国第一款普惠型医疗保险在深圳上线后的4年中，再无一个城市和保险公司跟进这个新型的商业保险。

陈明东当时供职于平安，是深圳普惠医疗险的设计者之一。在本没有大病医保的深圳，这项保险兼顾了大病医保的功能，定价为20元/人/年。同时，政府采用了比较强有力的推广模式，参保人可通过单位团体购买、个账划扣、个人自费等多种方式参保。根据2019年的数据，深圳当年有752万人购买了这种新型的商业保险，参保率达到了整个城市医保参保人口的一半。

各地纷纷前往深圳考察，但并没有落地。就连平安内部关于这类保险的可复制性也产生了争议，支持者认为，能达到这么大的投保量值得继续拓展，反对方则认为此类产品在商业上无法盈利，且参保量依赖于政府的强推广模式。

亏损确实是一个主要问题，从保费和赔付数据来看，截至2020年4月，运行了5年的深圳重疾险总计赔付8.88亿元，而保费收入仅为8.1亿元。仅仅是保费的收入支出已经存在了小一个亿的缺口，另外不可忽视的还有每年的保险运营成本。

可以说，今年之前，普惠险都还处于早期推广阶段，陈明东认为，此前推进这一模式，难点在于所有的参与方都不积极，“保险公司不积极、第三方机构不积极、医保局也不积极”。“大家不太明白，普惠险要干什么，怎样才能成功。”

直到今年3月——中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这份文件明确提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险，商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系。

商业对于市场的观察总是敏锐的。政策示好，首先让一些早已筹划产品多时、就等着和政府洽谈的商保公司蠢蠢欲动。

东吴人寿就是一个早期探索者，这是一家总部设在苏州的全国性寿险公司，成立于2012年。早在2015年深圳推出“深圳重疾险”时，现任东吴人寿保险股份有限公司董事会秘书兼健康保险事业部总经理的陈加丰就注意到了这一模式。2、3年前，陈加丰形成了一个完整的思路——东吴人寿想做的是，和医保局深度融合，在大病医保的基础之上，联合推出一款普惠全民的补充医疗保险。

2019年初，继深圳之后，南京成为第二个拥有城市普惠险的城市，这让东吴人寿产生了加紧推出的紧迫感。今年3月初，疫情复工后，陈加丰随即和合作伙伴一起合作确定产品细节，很快，4月，由东吴人寿承保的普惠型补充医疗保险“苏惠保”在苏州正式上线，倒也成了上述文件出台后上线的首款城市普惠险。

任何事情从0到1都是困难的，从某种程度上来说，普惠险走完0~1花了5年时间。直到今年，出现了310万参保量的成都、用8年医保数据精算得出方案的苏州……随着几个标杆城市的落地，以及政策的示好，业内开始趋之若鹜。后来的故事就是我们所看到的，保险公司、第三方机构纷纷嗅到了新的机会，开始加入了这一赛道。

一项背离了商业逻辑的保险？

要想理解今年的井喷，还有另一个重要的问题——这些普惠型保险大多声称“保本微利”，那这些蜂拥而上的参与者究竟图什么？

从商业保险的角度看，城市普惠险几乎背离了所有的商业逻辑——几十块保费，最高几百万的赔付，真的可能做到吗？但如果深究细则，就不难发现保险公司的精明。

从赔付角度看，当前的城市普惠险主要做了两层保障，一是承接基本医保以外的自费部分，但需要满足1~3万元不等的免赔额；二是医保目录外的指定新特药——比如昂贵的抗癌药和罕见病药，可以给予一定比例的报销。

但如果算一下各地产品收到的保费、赔付情况，以及相应的待遇，不难发现，目前保费和免赔额较低的深圳亏了，但如果设置了较高的免赔额就可能处于结余状态，比如珠海第一年收入2亿，赔付额仅为7千万。

从战略的角度看，作为商业保险公司，如果不参与到整个基本医疗保障体系的大盘子里，就会被逐渐边缘化这几乎是商保公司在最近几年或早或晚意识到的现实处境，思考如何推出衔接社保和商保的产品，也是他们近年找寻出路的课题。

从市场获客的角度看，不足百元、有政府背书的城市普惠险是一款极为合适的获客产品。政府的背书，天然获得了民众的信任，而不足百元的价格，又另其放下了对于商保的成见和戒备。

对于这一点，陈加丰想得很清楚，“我们对于苏惠保的定位就是一款获客产品，我不是为了做利润，而是要做客户服务、做客户认知、做客户粘度。”

所谓的获客产品，从短期来看，是和客户联系的敲门砖。各地的普惠险产品上线之后，出现了这样的场景——保险公司甚至包括未参与该普惠险产品的业务员，会联系此前有意要拓展的潜在客户，告知对方，现在政府新推出了一款补充保险，可以起到哪些保障，但是可能还存在怎样的保障缺口，如果客户有配置计划，建议客户可以补充哪些其他的险种。

这也是保险公司一定要争取城市普惠险的原因，一方面，作为获客产品，增加客户对保险的认知，实现业务转化。另一方面，增加保险公司的美誉度，提升品牌的影响力。

而更多的想象力还在于远期的可能性。一座城市动辄几十万、甚至几百万的参保人，如何能够增强客群的黏性、挖掘其中的数据价值、实现二次转化（包括卖重疾险产品等长期险），这是涉足普惠险的保险公司需要远期考虑的课题。

天下有免费的午餐吗？

普通市民对于这个探索型的保险产品的热情，出乎设计者的预料。

1990年出生的王可今年刚刚成为“新手妈妈”。在王可的认知中，钱主要用来攒着买学区房，保险是富人的奢侈品，而普惠险的出现打破了这一常规。“便宜”让人们不需要明白“普惠险”到底能够保障些什么。对于惠蓉保，王可简单理解为，“几十块钱买个心安”。

此前，王可只给丈夫买了重疾险，以及一家三口的意外险，全年保费6000余元。相较于动辄几千元的商业重疾险，王可心想，几块钱、几十块钱也不多，也许多买一个就互相补充了呢。更何况，“省市医保局指导，中国人保参与承办”等宣传字眼让她对“惠蓉保”有了更多信任。

在成都，有310万普通市民像王可一样，冲进了惠蓉保购买大潮中。

毫无疑问，中国当下的医疗服务市场急需新的支付方。

一来，虽然基本医保已经覆盖了中国95%以上的人口，但从以2019年的卫生支出数据来看，在中国，个人需要承担卫生支出的28.4%，而这一数字在德国、法国仅为12.4%、9.8%。

二来，医疗服务市场的新药，新技术层出不穷，无论是70万一针的罕见病药，还是针对如今已经成为常见病的癌症的各种昂贵的靶向药和免疫疗法，要依赖覆盖十几亿人的基本医保解决个性化的对昂贵的救命药物的需求，并不现实。

在目前中国的商业健康险发展缓慢的背景下，这种介于商业健康险和基本医疗保险、大病保险之间的创新产品的走红似乎是水到渠成的事。它试图用一个极低的价格满足了人们对于因病致贫的心理恐惧。

陈明东后来离开了平安，加入了思派健康——为普惠险提供方案雏形和运营推广的第三方玩家，他在各地推动城市普惠险落地的过程中发现，城市普惠险的受欢迎程度已经远远超出他当时的预想。

“中国有6亿人月收入仅1000块，那意味着现在很多商业保险，包括百万医疗险，从这个角度来看是贵的，但老百姓又有真实需求，所以就通过这个产品体现出来了。”

对于一个商业保险文化孱弱的土壤，迅速铺开的城市普惠险可以有助于人们的保险意识的形成。但问题在于，大部分人可能无法理解免赔金额、既往症等复杂的保险条款。

在成都推出“惠蓉保”的时候，最高峰一个小时打进来5000个咨询电话，市民来咨询的问题不是“这是个什么保险”，而是“我是不是成都的基本医保”，“什么是医保局”。

自从杭州市民保上线后，浙江省医疗保障局副巡视员王平洋接受到很多关于“能不能买”的疑问，“老百姓的保险意识一下子觉醒了”。

但59元的低价让他不得不担心，“毕竟保费太低了，保障力度也很有限，老百姓带着美好的愿望买了你的保险，将来赔付的时候出了问题，保险的信誉会进一步降低，这对中国的商业保险发展是很不利，所以一定要把老百姓的热情引导好。”

目前已上线普惠险的城市和省份  图片来源：健闻制图

一位西南地区的地方医保局人士也表达了对此的担忧，“一分钱一分货，如果几十块钱真的能解决问题，我们早就推出了。”

王平洋算过一笔账，目前浙江的职工医保筹资标准人均一年是4422元，城乡居民是1252元，筹资标准已经很高了，但是保障还不够。

无论如何，普惠险是一款商业保险，并不是保险公司的慈善产品，哪怕保险公司为了获客，愿意在微利甚至略微亏损的情况下运营，保障的范围和额度也无法摆脱它所筹集的保费的限制。以1000万人口的杭州为例，等到参保率达到较为理想的20%时，有200万参保人，按照目前59元一年的的保费计算，总额是1.2亿元不到，而杭州基本医疗保险2019年的总支出398.87亿元。

王平洋担心的是，这么低的筹资标准，可以保到什么份上。“我现在一直想不明白，保险公司拿59块能干什么事情，把老百姓的胃口吊起来了，最后这也赔不了，那也赔不了。”

以成都为例，根据成都“惠蓉保”7月理赔简报，截至8月3日，收到1323件理赔申请资料，31件达到理赔标准，预计赔付23.37万元，目前已赔付12件，单笔报销最高4.72万元。

这笔单笔最高报销额是怎样的？易先生因“腹主动脉瘤”住院治疗，住院13天，总共发生医疗费用为30.77万元。除却医保报销20.55万元外，个人负担医疗费用为10万余元，其中医保目录内自付83016.6元。出院后易先生提交理赔申请，扣除2万元免赔额后，最终按照75%的报销比例，获得4.72万元报销。

实际上，普惠险的多个玩家们也开始意识到这款保险的宣传口号和用户心理预期的失衡，在南京举行的一个普惠型城市补充医疗保险研讨会上，无论是保险公司，还是官方监督机构，都开始意识到“商业保险的宣传要适度，不要以保一百万、三百万来诱惑参保，实事求是地进行宣传更容易吸引参保。”

主政者：从谨慎观望到小心入局

虽然是一款纯商业保险，但毕竟是一种和基本医保有着千丝万缕联系的新型产品，在许多普通市民的模糊认知中，普惠险是由政府推荐的社会保险，甚至在很多地方用医保个人账户可以直接购买。

所以各个商保公司都努力“靠近”地方主政者，在普惠险产品的宣传导向中，永远少不了“政府主导”“政府指导”等字眼，在地方产品上线的发布会上，往往也可以见到医保局、卫健委等领导出席。

在淄博的普惠险发布会上，当地多位市政府官员出席  图片来源：齐惠保微信公众号

但实际上，各地主政者对于这种新型的商业保险的态度千差万别。

在众多城市中，既有深圳、佛山这样的政策主推者，也有长沙这样站出来“打脸”商保公司的。从宣传口径上，政府部门愿意为企业背书的程度可见一二。比如深圳重特大疾病补充医疗保险2018年启动仪式上，其主办单位是深圳市人社局，承办单位是平安养老；佛山“平安佛医保”的主办单位是佛山医保局、佛山市社会保险基金管理局，指导单位是佛山市人民政府，承保单位是平安养老。

而今年6月30日上线的长沙“星惠保”，在宣传上时称是湖南首款普惠型补充医疗保险产品，新闻发布会和宣传上也可见湖南省医保局、长沙市医保局作为指导单位。但半个月后，长沙市医保局发布公告明确回应，该局并未对“星惠保”进行任何业务指导。

一位负责东部沿海地区普惠险项目的商保公司高层也有过类似经历。他们公司今年上半年推出产品时，找了多个与民生相关的政府部门，“指导、监督都谈不上，就是硬把他们拖进来的，跟他们讲好，挂名指导单位，实际上他们也不认同，甚至不知道这个产品。”

政府部门的微妙态度不言而喻。前述地方医保局人士指出，政府背书不是禁区，关键是商保公司能为市民办多少事。

从谨慎观望到小心入局，当看到普惠险受到民众欢迎、各地纷纷上线项目时，医保部门也开始蠢蠢欲动——一旦做出来，就是民生工程。

2019年年中，国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》。这份文件的落地，意味着各地药品支付品类将统一以国家级医保目录为主，地方调整权力将大幅收缩。对于地方政府而言，在基本医保上追求差异的可能性越来越小，相应的如果地方想出创新，只能在补充医疗保险上下功夫。

意识到这一点后，当商保公司和第三方公司再次敲响医保局的大门时，政府开始愿意跟他们坐下来谈谈了，一拍即合。

对于地方医保局的态度变化，身处其中的商保公司和推动普惠险的第三方公司感受明显，以前商保公司去找医保局谈论时总吃闭门羹，如今医保局的态度明显积极了，愿意坐下来跟他们讨论第二年如何续保和优化、推动个账划款对接。

各地医保局和政府层面开始认识到这款产品可能带来的政绩，打响了“晋升锦标赛”。一位医保学者跟政府打交道时发现，省会城市间相互学习、暗自比较本就是常事，特别是珠三角、长三角一带。有的省份出了政策，其他兄弟省份就纷纷效仿。

多位从业者也向八点健闻证实了同样的发现，各地“比学赶超”气氛浓厚，不少地方医保局在看到兄弟城市的产品上线之后，态度发生了变化。“之前去找他们，可能就跟你说开会没空见，后来，态度转变，保险公司和第三方主动找上门之后，往往是一拍即合。”

经历过若干政策性保险的失败经验，前述西南地区医保局人士虽然有很多疑惑，但看到各地频现普惠险项目，他还是继续观望，“现在谁都没办法拍板定论，你不经过一段时间，又怎么能知道呢？”

向左走？向右走？

普通市民、地方主政者、保险公司，几乎每一个医疗服务市场的参与者都在等待下一个支付方的兴起。

所以短短数月间，普惠险横扫了小半个中国。在没有顶层设计的情况下，城市普惠险正在疯狂生长。越来越多的保险公司和第三方机构加入了这场攻城略池的计时赛，根据业内人士估计，与各城市医保局接洽过的保险公司和第三方机构，少则4、5家，多则10来家。

从最终落地的情况来看，各地参保率可谓天上地下，有超过百万参保人的深圳、成都和东莞等地，但也不乏运营得不甚成功、只有几千人参保的城市。

还有刚刚上线一个多月，就被“下线” 的嘉兴城市普惠险“惠嘉保”。9月24日，惠嘉保在其官方微信上发布公告，“由于相关政策限定，惠嘉保产品无法再次上线”。

甚至还有开始在普惠险官方入口售卖重疾险的部分产品。

按照镁信健康保险事业部总经理万小龙的总结，城市普惠医疗险在目前的发展过程中，暴露出了“政策不统一、市场不规范、效果不一致”的问题。

针对这些问题，一个趋势是，逐渐开始有一些省市出台指导政策。

入局者相信政府的顶层指导，可以改变目前市场混杂、无序的状态。而同时，一些保险公司也开始担心，政府如果强烈干预，普惠险作为商业保险的性质是否会发生变化，是否会成为大病保险上的一层，从而被纳入大病保险的闭环。

更直白地说，他们担心的是，未来客户和数据到底是在商业保险公司手里，还是在政府手里。将城市普惠险视为一款获客产品，更大的价值在于这一庞大体量的客群本身、以及由此积累下来的数据，而也正因为这些，保险公司才不会顾及“保本微利”。

但如果这些都在政府平台上，保险公司仅仅单纯是一个话语权小的执行方，“这样的话，这个保险就变成了一个普通的短期医疗险，对于商保公司而言，意义就不大了，做不做都无所谓了。”

也有一种观点认为，城市普惠险目前仅仅是一个中间形态，未来会无限接近百万医疗险。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡分析，百万医疗险自从2016年推出以来，不论是它的保障范围还是保额、投保条件等等，都已经优化到极限了。所以，从2019年开始，百万医疗险的产品数量已经出现下降了，这就说明商业健康险市场需要转型。

而城市普惠险就是微缩型的百万医疗险——一种价格更高、限制年龄和既往症、赔付更多的纯商业险，它的保障条款和操作手法都和百万医疗险非常相似。而只要是赔付型的产品，大部分用户如果没有享受到保障待遇，他的续保概率就会大大减弱，这个从百万医疗险的脱落就可以看到。

它导致的结果就是健康体陆续离开，留下来的就是非健康体，赔付率越来越高，百万医疗险现在就面临这个问题。城市普惠险一旦提高赔付率，产品就不会是现在这个价格，它会无限接近百万医疗险，就不叫普惠型保险了。

作为一个忽然爆红的新的支付方，城市普惠医疗险承载了各方的期待，它究竟是一个中间形态的探索产品，还是真正成为一个冉冉升起的支付方？

无论它走向何方，城市普惠医疗险在今年的爆红，越发让人确定了一个事实——在中国的医疗服务市场上，缺乏的从来不是用户的保险意识和参保需求，而是设计得当的保险产品。