医保基金亏损数亿后，这个城市打击骗保成为全国学习的样本

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钛媒体注：本文来自于微信公众号八点健闻（ID：HealthInsight），作者：吴靖 毛晓琼，责编：刘冉，钛媒体经授权发布。

12月9日，徐州市医疗保障基金监督检查所揭牌。这意味着，徐州市医保基金的监管职能，正式独立出来，由一个专门机构接手。

这也是全国首家地级市医保基金监督检查所。在徐州之前，国内只有上海、天津两个直辖市建立了这一机构。

此后，徐州医保基金监督检查所与医保基金管理中心这两个全额拨款事业单位，将在徐州市医保局领导下，分别承担医保基金的监管和经办职能。

△ 相关领导为医保基金监督检查所揭牌，图片来自徐州市医保局官网

八点健闻获悉，目前徐州医保基金监督检查所编制为20余人，由于刚成立，内部机构组建仍在进行中，未来将扩张到60人左右。

徐州医保基金监督检查所初期工作重点，是配合国家医保局对当地医保基金的飞行检查，而该所的最终使命，是要实现对当地定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、基金管理人员的全方位、全域式闭环管理，使医疗保障监督检查从“个案打击”升级为“集成式”管理。

上海、天津的经验

1998年新组建的劳动和社会保障部，实现了医保职能管理归一。2000年，以医保为主推进“三医联动”。2001年，全国90%以上的地区实施新的城镇职工基本医疗保险制度。就在2001年12月（中国加入WTO的同一个月），按照政事分开原则，上海在全国率先组建了定点医药监管处及市医保监督检查所，作为医保专职监督管理机构。

上海当年之举颇有远见。如今看来，成立一支专业的监督执法队伍，承担起医疗保险的监管职能，其必要性不言自明。一方面，医院和医生为了自身利益，有扩大医疗需求的动机。另一方面，参保人员也可能出现超量配药、出借医保卡、倒卖药品等情况。

在上海医保监督检查所成立的前10年里，尽管存在人手不足、技术滞后等现实问题，他们还是交出了一份不俗的成绩单。以2011年为例，该所共检查定点医药机构1801家次，通报批评定点医疗机构9家次，中止职业医师医保结算10人次，追回违规费用2684万元。

如果人员更充足，技术更先进，医保金违规使用的“冰山”，应该会暴露得更多。

2011年，上海在全国率先以政府规章形式出台《上海市基本医疗保险监督管理办法》，从法律上确认了医保监管行政执法的合法地位。《办法》还明确规定，市医疗保险监督检查所可以根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。

和徐州一样，上海市的医保监督检查所也是事业单位编制，只不过目前仍隶属于市人社局。

根据官网公开信息，上海市医保监督检查所的主要职责包括：对各类基本医保定点医疗机构、定点零售药店和参保人员开展日常或专项监督检查；对本市基本医疗保险门诊高额费用、外地就医异常费用，和就诊次数异常的人员进行监督检查或案件调查，并依法作出相应处理；受理查处各类投诉、举报案件；负责指导各区（县）基本医保监督检查具体业务工作等。

就在上海确立医保监督检查所合法地位的第二年，同为直辖市的天津也成立了一个类似机构——天津市医疗保险监督检查所。

成立背景类似，职责权限类似，目标愿景类似，唯一不同的是，天津市医保监督检查所在创立之初就把“信息化”手段作为核心，引入了审核流程。

天津市医保监督检查所开发的医保网络实时监控系统，涵盖了门诊、住院、医师、药师、药品等十大监控板块，细化出39个大类、245个小项，具备三大功能。

首先，可对全市1000多万名参保人员的就医情况、4万名医保服务医师药师的诊疗行为和近2000家定点服务机构的医保服务情况实施“无盲区”实时在线监控。每家医院、每位医生、每位患者的就医诊疗行为都可以进行相互关联，发生问题后可相互追踪调查。

其次，实施分级监管，将疑似违规的情况分为三个级别，分别用绿色、黄色、红色表示。绿色表示有违规嫌疑，需要继续跟踪了解；黄色表示存在违规情形，需要核实确认；红色表示违规依据确凿，可立即采取措施。

最后，对问题突出的门特病种、用药频次和发生费用等十项指标设定监控阈值，一旦“撞线”，疑似违规的参保人或医保服务医师就会被“锁定”，从出现违规行为到依法停卡只需20分钟。

依托强大的信息监管平台，天津市医保监督检查所成立的前两年，就立案查处定点医保服务机构223家次，查处违规骗保参保人员195人，累计追回医保基金2000多万元，避免医保基金损失近1.5亿元。

先“吃螃蟹”的地级市，为何是徐州

9年前，全国大部分地区医保基金仍有结余的情况下，福建三明市却出现了医保基金“穿底”。时任副市长詹积富坐不住了，大刀阔斧改革，医保基金很快就有了结余。

当年，三明市城镇职工基本医保统筹基金亏损是1.44亿元，这就已经让詹积富感到“火烧眉毛”，而在一千公里外的徐州，医保基金至少已经亏损7个亿。仅从住院费用来看，2010年徐州市区住院费用是14亿，能用于综合补偿的资金只有8亿多。

徐州医保基金亏空严重，有其特殊原因。

徐州地处江苏省西北部、华北平原东南部，长江三角洲北翼，京杭大运河从中穿过，陇海、京沪两大铁路干线在徐州交汇，素有“五省通衢”之称。既是国家综合交通枢纽，也曾是军事战略要地，多年来聚集了相当丰富的医疗资源。不仅医疗机构众多，机构属性也相当复杂，有公立的，有私立的，有军队的，有地方的。

2010年，徐州各类卫生机构已达上千家，其中医院、卫生院达到256家，各家收费标准也不一样。又因位于四省交界处，周边城市的患者都会来徐州看病，本就并不富裕的徐州，医疗费用支出却远超江苏省一些富裕城市，有好几年，单病种费用都在全省排名第一。

也正因为医疗资源太过丰富，患者类型多样，制度设计存在缺陷，监管手段落后，徐州一直是“骗保”案的高发地带。那时候，走在徐州街头，“代刷医保卡”的野广告随处可见，刷卡买了药，转手再卖掉套现的现象屡禁不止。

曾经轰动全国的第一例利用医保卡刷卡套现诈骗医保统筹金案，就发生在徐州。2012年7月，徐州市医保中心的工作人员无意中发现一名姓刘的参保人员，刷卡异常频繁，且金额特别巨大，存在骗保嫌疑。徐州警方根据这条线索进行追查，很快就在某卫生服务站抓获了正在刷卡骗保的犯罪团伙。

经法院审理查明：2009年11月至2012年7月期间，该犯罪团伙7人收集或介绍共计1421人的医保卡，在前述卫生站骗取徐州市医保中心医保基金统筹部分，共计人民币369万余元。7名被告人因犯合同诈骗罪，被分别判处3年零6个月至12年零6个月不等的有期徒刑。

面对基金穿底问题，三明在药品上动刀子之际，徐州则是从多年顽疾——骗保问题入手。

适逢网络信息技术日益成熟，2012年，徐州开始将其运用到医保数据监管，实施定点药店进销存信息管理。所有药店的每一笔采购和销售信息都必须录入系统，医保中心定期抽查，每年对A类药店（可刷卡使用医保统筹基金的药店）全部药品盘库不少于3次，B类药店（该市只能刷医保个人账户的药店）全部药品盘库不少于1次。这样一来，“刷卡骗保”现象就从源头被控制住了，仅在当年就节省医保基金4244万元。目前，徐州市区一级定点医疗机构和下辖行政区已经全部使用该系统。

管住了“刷卡骗保”后，徐州医保部门又针对“冒名刷卡，以药换物”等现象升级了监管手段。尤其是在参保人员发生高额诊疗行为，比如化疗放疗、肾病透析时，首推指静脉认证复合远程视频监控，基本杜绝了冒用他人社保卡进行诊疗的行为。

药店和患者的口子堵住后，徐州医保部门又把重点放到了医院。对于医院来说，多开检查，开大处方，本质上也是对医保基金的滥用。为此，徐州市开发了“网上监控和数据挖掘系统”，把医学知识库引入监管程序，对医院发生的医疗服务数据进行逐一筛查。一旦发现问题，平台就会向相关医院的分管院长、医保办主任及责任医生推送预警。

自从2012年启动上述信息化改革以来，徐州每年都能节约医保基金上亿元。以前后对比最为明显的2014到2015年为例，职工医保住院统筹基金使用增长率回落16%，居民医保住院统筹基金增长率回落21%。

所谓痛定思痛，“知耻而勇”。徐州的医保基金监管举措反而走在了全国的前列。从2015年起，每年都至少有数十个省内外考察团，一批一批前来，学习医保智能监控的经验。

今年4月，国家医保局一行来到徐州，调研的几项重点内容——药品进销存系统、医保智能监管数据挖掘系统、指静脉实名购药系统——恰好都是这几年徐州针对医保基金监管摸索出的新路子。就在今年6月，徐州市成为国家“医保智能监控示范点”之一。

隔了不到一个月，徐州医保基金监督检查所就获批成立。以打击骗保为主要着力点的医保基金监管，在医保智能监控的基础上，慢慢演变成一类事项由一个部门统筹管理，恰如水到渠成。这样才能避免权责不明、推诿扯皮，从而有效解决医保执法过程中可能存在的错位、缺位、越位现象。

下一个会是谁

国家医保局作为超级购买方和支付方，成立伊始，自然对药价虚高顽疾先下手。最典型的就是通过带量采购等政策，形成一个新的价格机制以及医保支付标准。而当药改政策常态化、药品虚高水分被逐渐挤掉之后，各地医保部门下一步必然回归更本质工作——监管本地医保基金。

业内专家认为，医保监管会逐渐细分，更加专业化，不只停留在打击骗保，未来必将延伸到诊疗行为合理性等方面的监管。

与此同时，国家医保局也正在为各地此后的医保监管提供国家标准。比如，今年6月，医保局完成了四项核心的医保信息业务编码标准的制定：疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材。这四类医保信息都有了全国统一的编码。又比如，全国DRG分组标准，就是从医生诊疗行为方面进行统一规范，以有利于各地医保部门制定诊疗行为的监管标准。

“如果说正在酝酿的医保法出台，肯定会强调医保部门的监管权限，比如，在医保法允许的范围内，各地医保局监管部门可以做到哪个程度。各地医保部门本身有管好医保基金的责任，而要管好医保基金要用到具体的技术和方法，最重要的是，要获得授权。”上述专家表示。

至于徐州这种做法是否会被其他地区效仿，在全国推开，还要依据各地医保基金管理迫切程度而定。比如各地医保治理目标、基金要管理到什么程度、是否有基金亏空的隐忧等等。

事实上，今年8月，江苏省句容市医保局的官网上一篇文章就提出，建议参考徐州市成立医保基金监督检查所，来解决医保异地结算监管力量不足的风险。彼时徐州医保基金监督检查所才只通过了审批，还未正式挂牌。

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