科技猎互联网医疗之慢病管理
编辑导语：随着互联网的不断发展，互联网医疗也在逐渐发展，“互联网＋”医疗支付政策也在不断完善中；慢病管理由于体制的原因，在互联网医疗行业中的是一个吃力不讨好的位置，但随着互联网医疗的发展也有很大改善；本文作者分享了关于互联网医疗之慢病管理的思考，我们一起来看一下。
近日，国家发改委等14部门印发《近期扩内需促消费的工作方案》（下称《方案》)；《方案》提到，推动线下服务消费加速“触网”，充分释放线上经济潜力，要完善“互联网+”医保支付政策；在保证医疗安全和质量前提下，将慢病互联网复诊费纳入医保支付范围。
慢病管理是互联网医疗中的一个垂直板块，受到的关注却不算少；互联网医疗本身一个低频需求，慢病管理是互联网医疗中被认为相对高频的行为。
患者一般2-4周需要的复诊一次，包含定期的问诊、用药、检查等周期性治疗支出，这个“定期”给公司带来很多的“幻想”；但很多创业公司实际入了坑，才发现这个走不通，那个不好使，国家总是在出利好政策，公司却始终走不出坑。
这篇文章尝试一层层剥开慢病管理这个“洋葱”，看看里面到底香不香？
一、慢病的疾病属性
最近几十年医学的进步，帮助人类战胜一个又一个的疾病，但医生和科学家并不能治愈所有已知的疾病；如果一种致命的疾病不能马上被根治，医生就会寻找方法延长这类疾病在身体内的进展，把疾病转化为一种慢性病。
艾滋病就是一个典型的例子，我们时常听说的鸡尾酒疗法，把艾滋病从不治之症转变为一种慢性病；NBA球星约翰逊已经带病近30年，一直都活得好好的，还时不时出现了公众的视野中；在医学专家眼里，艾滋病今天已经成为了一种可防、可控、可治的慢性病。
凡是不能马上被根治的疾病，医生们就设法把它先变成慢病，患者通过药物和一定的管理手段，先维持带病生活，再等待治愈的疗法；因此，慢病管理正变得越来越受到医生和患者的重视。
在《创新者的处方》中，作者对慢病从“行为依赖型”和“技术依赖型”两个角度进行了划分。
靠近左侧的疾病，病人需要做的就是坚持吃药；靠近右侧的疾病，患者需要坚持锻炼、减肥、改变饮食结构和严格的进行并发症的监控，并伴随适当的药物治疗。
- 处于上方的疾病在即刻发作的时候，患者会感受到强烈的疼痛，每一次疼痛的发作会给患者坚持治疗的动力；
- 处于下方的疾病则不然，即使对这类疾病不管不顾，患者也不会感到生理上的疼痛，这就在一部分患者中产生“道理我都懂，就是做不到”的情况。
图1：慢性病矩阵
慢性病的大部分医疗费用主要是由右下角的疾病产生的，这些疾病日常不痛不痒，却在一天天损害你的器官，直到有一天让患者产生并发症，此时疾病往往已经发展的很严重，无法逆转。
二、慢病管理的切入方式
1. 从工具切入
慢病的长期管理需要以数据作为支撑，针对不同的生理指标，例如血糖、血压、尿酸、血脂、心电等；在传统的家用医疗设备上添加传输功能、数据展现和分析的功能、或者一些物联网的概念，将设备与智能手机上的App连接起来， 这样的切入方式同时伴随着硬件的销售。
2. 从医生服务切入
慢病患者在院外需要医生的帮助，特别是初发新确诊、或疾病进入一个转折期的患者，定期将自己的管理情况汇报给医生，请医生评估管理的有效性；为医生设计通畅的纳入患者的产品形式，好用的管理工具，可以在获得医生的同时也获得医生带上来的患者。
3. 从医院管理工具Saas切入
慢病管理是国家推行分级诊疗的一个重要组成部分，三级医院和基层医院都希望找到那些符合自己要求的患者，为这些医院提供高效的管理工具，帮助筛选患者、数据展示等方面提供便利，是从医院或科室角度切入的一种方法。
4. 从患者社群切入
互联网使得我们处在每个角落的人，都能方便的获取自己想要的信息，慢病的患者由于长年累月被疾病折磨，自然而然希望能找到一些“同病相怜”的支持。
早在互联网的1.0时代，就已经出现针对某一些疾病的患者论坛；发展到现在，很多垂直领域的App，或者百度贴吧、豆瓣小组这样的产品也会是患者互相结交的地方；但是网上的信息良莠不齐，打造一个值得信赖的患者交流平台，是能够将患者聚集到一起的。
5. 从政府项目切人
慢病管理是政府，特别是基层政府的重要工作之一；从政府的需求出发，为其打造一套适合当地的慢病管理体系，连接当地不同层级的医院和患者。
很多情况，社区的医疗卫生机构由家庭医生签约，已经在做一些基础的慢病管理工作，政府引入企业是希望能助推家庭医生，提供满足居民更高需求的一些服务。
三、慢病管理的商业模式
多年以来，互联网医疗一直以来都避不开赢利的困境，慢病管理也不例外。
我们从慢病管理的4个买单方诉求出发，罗列出慢病管理可能的收入来源；目前为止，这些方向上都有公司进行了一些探索，但没有特别成功的例子。
图2：慢病管理可能的收入来源
创业者都带有某种情怀，摩拜单车创始人胡玮炜的有一句话被人铭记，“如果失败了，就当是公益”；在医疗行业，就算没有情怀，每天和医生患者接触，也有感叹自己在从事的是一件极其有意义的事情。
曾经有位创始人说，“我给朋友们讲我的创业项目，他们说这是在积德。”
但是，仅仅靠情怀不能获得资本的认可，资本的目的是追逐利益，公司的任务是挣钱；即便抛开投资人的压力，只有公司挣钱发展了，才能更好的服务医生患者，才能实现情怀，不是吗？“商业的世界，赚钱才是道德”，相信不少互联网医疗的创业者会对这句话有深深的共鸣。
慢病管理的产品的形态基本是围绕医患打造一个平台，然后尝试面向上面列举的4个支付方获得一些收入；就目前市场的运行情况，药企、保险和医院的收入都是以项目的形式运转，并不稳定，规模也有限。
个人支付的比例在现阶段的慢病管理商业模式中，还是占据大头；由于国家医保这几年越来越重视为患者提供基本的慢病治疗保障，这些常见慢病的患者在治疗中自费的部分是非常低的；因此不难理解，聚焦在糖尿病、高血压、慢性肾病等大患者人群的公司，例如腾爱糖大夫、掌控糖尿病、春雨的居佳医生等等，几乎没有脱颖而出的；反而是聚焦在丙肝、股骨头坏死这样相对小患者群的公司，例如医联、云开亚美等，却慢慢成长起来，因为这些疾病的治疗中每个患者每年需要1-3万元的自费支出。
是不是国家保障做的很好的慢病就没有机会了？
各位小伙伴，兴许我们应该站得更远一些看待这个事情：
- 对于覆盖整个互联网医疗的大平台，慢病管理暂时不能直接获得很大的收益，但能作为留住用户的一个方式；
- 处方药在线销售法规已经松绑，在集采大背景下，慢病周期性用药，蕴含着巨大的机会；
- 在疫情的加速下，医保在线支付的口子也在逐步打开。互联网的慢病管理很有可能以数据出发，从医保和慢病用药中分到一杯羹，京东健康、平安好医生这样大平台已经正在这些方向上积极布局。
医保支付也确实已经有一些变化正在发生，银川政府就以慢病复诊作为试点；从2019年中开始的新一轮试点中，高血压、糖尿病的病患，可以在线复诊，医生在线开具的处方药可以快递到家，并且都享受医保报销。
南风医生是获得政策支持的第一家企业，银川的慢病患者现在只要下载南风医生App，注册后在首页点击“领取电子社保卡”，输入姓名、身份证号、手机号等信息，技术上南风医生通过人脸识别的技术认证方式与人社部系统核对，就能自动识别出该患者的门诊大病资格及病种。
上面列举的商业模式，可能也都是阶段性的，并不是一个完整的闭环；从商业逻辑来讲，即然患者把病管理好，医保省了钱是最大的收益方，那么医保应该理所当然的出钱；慢病管理，谁获益，谁买单。
四、糖尿病
细心观察，大家会发现在慢病这条赛道上，围绕糖尿病的创业公司最多。为什么大家都要一头扎到糖尿病上去？
1. 患者人群基数大
据统计，中国目前的糖尿病患者超过1.1亿人，每年花费的治疗费用超过6000亿元。
由于经济发展和饮食结构的原因，预计未来几年还将有不少糖前期的患者被确诊糖尿病，治疗费用还将持续上升；正是因为严峻的防控趋势，国家已经从2019年底开始将糖尿病、高血压单独列出来，各地已经都开始执行特殊的“两病门诊用药医保政策”。
2. 糖尿病管理能降低整体治疗费用
糖尿病的并发症涉及到全身各处的不同器官，从眼底的病变、肾脏的病变、足部病变、到心脏和脑部的血管病变，随着病程的发展是人体的危害极大。
一旦发生并发症，治疗费用会大幅上升，例如肾脏病变引起尿毒症后，每年的透析治疗费用就高达5万元左右，并严重影响生活质量，拖累整个家庭；已经有明确的卫生经济学研究证明糖尿病管理对降低整体治疗费用的作用。
3. 糖尿病管理具有典型性
糖尿病是人体血糖异常的一种状态，主要分为1型和2型，糖尿病的管理把血糖控制在一个合理区间内就能减少并发症的发生。
借助互联网技术，把血糖、饮食、运动等相关的数据收集起来，形成医患两端的联动，就能帮助患者有效的管理好血糖，这套管理手段在慢病中具有典型性；早在2008年，美国公司Welldoc就已经用临床试验证明管理的有效性，并于2010年获得了FDA处方用途的认证。
糖尿病管理的市场本身就很大，受到政府的重视，以糖尿病管理为基础的商业模式一旦被证明有效，可以很容易复制到其他的慢性病的管理上。
对于想切入慢病管理的公司，糖尿病确实是一个不错的选择。在糖尿病领域，大大小小的公司产品和运营上做过很多的尝试，在慢病管理上也具有典型性。下面列举可能有启发的例子。
4. 智能硬件
2015年中，腾讯推出了一款取名“糖大夫”的血糖仪，这个硬件和普通的血糖仪不太一样，巨大的触摸屏可以查看血糖数据和血糖管理的日常提示，售价也低于当时市面上的大部分血糖仪，并且早期用户可以免费获得一年的试纸。
腾讯的背书和大规模推广，这款硬件产品很快达到了数十万的销量，并且和微信绑定，设计了闯关模式的糖尿病自我管理课程；这款产品除了因为代工厂家的原因，血糖数值测量的稳定性不够好，从糖尿病患者自我管理的角度，产品体验都是做的很不错的。
5. 院外慢病管理规范
糖尿病管理是内分泌科专家非常操心的一件事情，糖尿病学会的教育管理学组一直试图通过培训大量专职的糖尿病教育护士的模式，改善患者的自我管理意识，提升自我管理的技巧，类似美国的认证糖尿病教育者（CDE，Certified Diabetes Educator）。
在移动互联网兴起后，院外的血糖管理与院内的教育产生越来越多的交集。2017年底，丁香园向糖尿病教育管理学组递交“院外糖尿病管理与服务的专家评审申请书”，邀请专家对丁香园的院外糖尿病管理服务中心的服务流程、服务标准、服务内容等进行全面的审核与评定，力争成为国内首个标准化的糖尿病院外管理服务机构。
如果是慢病的院外管理将来会被定义成医保收费的医疗服务项目，势必需要有规范指导这些服务，丁香园的这次申请是非常具有前瞻性的。
6. 慢病管理服务发票
2019年6月，深圳市人民医院网络医院开出了首张“互联网+专病健康管理”的医疗服务发票，这张发票包含的内容并没有药物或者检查，只开了三项网络医院服务，包括健康咨询指导、健康跟踪管理和血压/血糖智能穿戴远程监测。
医院糖尿病/高血压专病团队将为一名“三高”患者提供全病程线上线下的健康管理，总费用为2850元；这个依托在公立医院上的网络医院提供的慢病管理服务是全国第一张真正意义的“互联网+专病健康管理”发票。
五、国外案例
提到慢病管理，国内的投资机构和创业公司，现在都喜欢用Livongo的模式来标榜自己。从资本的角度，Livongo毕竟是大获成功的；2019年8月上市的，2020年9月，被Teladoc以185亿美元被收购，上市一年股价疯狂地从最低点上涨10倍。
在美国的医疗保险体系中，雇主要为员工购买商业保险，具体的比例取决于公司的福利制度。
相对于健康员工，慢性病员工是保险公司支付的大头，不仅需要为其现有治疗支付费用，并且如果管理的不好，住院治疗就会有更大的费用产生，而这些都是由保险公司买单；所以，保险公司肯定会重点“照顾”慢性病员工。
Livongo用自己的运营数据向保险公司证明，购买自己家的服务，除去每月支付的管理费用，每年可以从每个糖尿病患者身上节约1900美元；从运营上，Livongo只需关注三个核心数据：用户满意度、临床结果和客户投产比；Livongo的商业模式，在美国的医疗体系下可以非常清晰的描述，简单概括就是服务好C端，帮助B端省钱。
Teladoc作为美国互联网医疗的领头羊，也是看中Livongo清晰的模式和手里积攒的客户；希望能发挥协同效应，将这些模式推广到高血压、哮喘和心理健康等其他需要长期管理的疾病中。
六、结尾
进入互联网医院时代，慢病管理又回到了各个头部企业的视野中，打通在线医保支付，处方药的在线销售，慢病都是最佳的实践场。
慢病管理可能是最吃力不讨好、最让人纠结的一个领域，正是以为商业模式难寻，慢病领域里有最勤奋最有勇气的一帮人；他们也许走在探索的最前沿，从他们的实践中，能给互联网医疗的从业者带去很多启示。
附录
最后，一切向前看，医患之间的信息不对称性正在被改变，中国的古话“久病成医”，我们看看面向未来的“聪明”患者是怎么和医生交流疾病的——摘自《The Resourceful Patient（聪明的患者）》
医生：您得了高血压，可以选择吃药。
患者：如果不吃药会有什么结果？
医生：可能会得像中风和冠心病这样严重的疾病，因此而丧失劳动能力，生活不能自理，甚至突然死亡。
患者：像我这样的情况，得这样严重疾病的机会有多大？
医生：根据科学研究结果推算，未来5年内大约有10%的可能。
患者：如果我吃药，是否就不会得了呢？
医生：还可能会，科学研究证明吃药只能使心血管危险降低30%。
患者：30%是什么意思？
医生：这是一个相对结果，用绝对效果来说，像你这样的情况，吃药会将心血管病危险从10%降到7%。也就是说，33个吃药的病人中有一个会因为吃药而不得病，另外32个病人吃不吃药都一样，吃药对他们心血管疾病的发病危险没有任何影响。
患者：我会是那一个幸运者呢，还是那32个不幸者之一呢？
医生：您可能是前者，也可能是后者，幸运的机会是3%，不幸的机会是97%。但我不能肯定地说结果到底会是什么！可以说没人有肯定的答案。
患者：嗯…抗高血压的药贵吗？
医生：便宜的药大概每年500块钱以下，贵的可以上千，甚至更多。不过抗高血压药需要终身服用。
患者：抗高血压药有什么副作用吗？
医生：一些病人可能会出现疲劳、入睡困难、阳痿和肢体痉挛等，但这些副作用不会很严重，也不很常见，停药后就会消失。
患者：哦，5年2500块钱，33个人中才有一个人得益，还会有副作用。我想最好还是把这些钱花到别的地方吧。
医生：这是您的选择，我尊重您的意见，目前可以不用药物治疗，需要时我们再讨论。不过可以试试改变一下你的饮食和生活方式，会有一定好处的。
作者：xunjie，公众号：医聊连连看（medlinklink）；曾在两家慢病管理公司担任运营总监，现就职于头部互联网医疗公司。
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